内容发布更新时间 : 2024/12/27 12:50:41星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

“二甲”复审各科护理部资料盒目录

一、人力资源管理：

1、科室护理人员信息（要求个人信息齐全，姓名、性别、出生日期及年龄、学历、专业技术职称，上岗证、毕业证、职称证书复印件必备）。 2、技术职称职责、各班工作职责（岗位职责）。 3、本学科组织机构示意图、人才梯队情况。 4、科室人员紧急替代资料：

①、本科室紧急替代制度、程序、方案。 ②、紧急替代人员的有效联络方式。

5、科室月排班表存档（科室2015年至目前的排班表 {无执业资格需要在带教老师带教下值班}）。

6、护理人员绩效考核制度及分配方案、分配记录。 7、人员变动记录。

8、科室论文发表登记及复印件。 二、护理质量持续改进：

1、 护理质量管理小组、职责、护理质量持续改进方案、护理质量工作计划，科室质控方案。

2、 科室护理质量管理小组成员名单及职责，至少每月召开一次会议，对科室护理质量与安全监督检查记录、评价记录、改进措施。对落实改进的意见成效进行自我评价，提出再改进意见，有小组会议记录。

3、护理缺陷管理：（1）护理缺陷管理小组。 （2） 护理缺陷的评定标准。

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（3） 坠床、跌倒、压疮、用药错误、危重病人评分表。（4） 压疮的诊疗护理规范。（5）护理缺陷登记本（包括月小结、分析原因、整改措施、效果评价）。（6）护理缺陷小组会议记录本。（7）患者投诉登记处理记录本。

3、 护理质量检查原始记录、月小结（分析原因、整改措施、效果评价）。 4、 护理部下发的护理工作各项质量考核标准。 5、 护理部下发的护理质量检查通报。 6、 护理部下发的护理质量检查反馈。 7、定期自查、评估、分析、整改记录。 三、 护理常规、操作规范、应急预案 1、 护理常规（包括专科疾病增加护理常规）。 2、 操作规范（包括专科技术操作规范）。

3、 卫生行政部门制定的应急预案：全院性应急预案；科室应急预案。 4、 应急预案演练记录。

3、各级人员岗位职责、工作流程。 四、护理安全管理：

1、护理安全管理制度；患者安全管理实施方案。 2、患者身份识别制度与流程。

3、护理缺点及差错事故（不良事件）分类评定标准；护理风险防范措施。 4、主动上报不良事件的制度、流程。

5、护理差错事故、坠床、跌倒及不良事件记录和讨论分析整改记录，不良事件反馈表。

6、查对制度，医嘱查对记录本、药物查对记录本。

7、急救物品、药品管理及使用制度，急救仪器操作流程，急救培训记录本。

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8、毒、麻、限制、剧毒药品使用管理制度、记录本。 9、急救仪器操作流程。

10、防范医疗风险的相关教育与培训：科室要计划培训、学习并记录。 11、对患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，防范措施落实情况。 12、每季一次医疗安全信息和重大不安全事件的分析记录、改进措施、评估。

13、患者十大安全目标管理制度执行监管记录本。

14、“危急值”报告制度与流程，有培训记录，本部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”，有“危急值”记录本。

15、邀请患者参与医疗安全管理的记录、工作总结。

16、本科有保障患者合法权益的相关制度、保护患者隐私的相关制度和具体措施、投诉管理制度、处置流程、本院医疗纠纷应急预案、处理制度与操作流程。

17、投诉成因分析等。 五、 医院感染管理

1、 院感制度，包括医院感染各种制度职责、医院感染控制标准操作规程流程、预案。

2、本院下发的有关文件：院感管理文件和通知、院感办医院感染检查反馈结果、院感通报、执行记录。

3、科室根据院部下发的制度制订适合本科室的医院感染预防与控制方案。 4、 医院感染培训计划、记录、考卷。

5、 紫外线灯或动态空气消毒器累计时间、维护保养记录。 6、各类物品消毒记录本。

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