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中 医 诊 断 学（72学时） 主讲：熊丽辉
腰部绵绵作痛，酸软无力——肾虚
腰刺痛，固定不移，不能转侧俯仰——瘀血阻络或腰椎病变 7.四肢痛：指四肢的肌肉、筋脉关节等部位疼痛的症状。 肢体关节游走性疼痛——风痹（行痹） 肢体关节痛剧，发凉——寒痹（痛痹） 肢体关节疼痛，沉重不移——湿邪（着痹）
肢体关节酸痛——脾胃虚损（水谷精微不能达于四末） 足跟或胫膝酸痛——肾虚 8.周身痛（自学） 四、问头身胸腹
指问头身胸腹除疼痛以外的其他不适或异常。 （一）头晕
头晕是患者自觉头脑有晕旋之感，轻者闭目自止，病重者感觉自身或景物旋转，站立不稳。风、火、痰、瘀、虚导致清窍失养
头晕而胀，烦躁易怒，舌红，脉弦数者——肝火上炎或肝阳上亢 头晕胀痛，耳鸣，腰膝酸软，遗精，舌红少苔，脉弦细——肾虚精亏 头晕面白，神疲体倦，舌淡，脉弱——气血亏虚
头晕且重，如物裹缠，胸闷呕恶，舌苔白腻者——痰湿内阻（清阳不升所致） 若外伤后头晕刺痛者——瘀血阻滞，脉络不通 （二）胸闷
胸部有痞塞满闷之感，谓之胸闷，或称胸痞。本症与心、肺等脏气机不畅有密切关系。
胸闷、心悸、气短者——心气不足、心阳不足； 胸闷痰多者——痰饮内停
胸闷气喘，少气不足以息——肺气虚或肾气虚 （三）心悸
病人自觉心跳不安的症状。多是心神或心脏病变的反映。
由于受惊而致心悸，或心悸易惊，恐惧不安者，称为惊悸。常由外因所引起，多时发时止，病情较轻，心之用病。
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心跳剧烈，上至心胸，下至脐腹者，谓之怔忡。常是惊悸的进一步发展，多由内因所引起，劳累即发，持续时间较长，其病情较重，心之体病。 （四）胁胀
胁的一侧或两侧有胀满不舒的感觉，称为胁胀。多见于肝胆病变。如胁胀易怒，多为情志不舒，肝气郁结；胁胀口苦，舌苔黄腻，多属肝胆湿热。
（五）脘痞
患者自觉胃脘部胀闷不舒，谓之脘痞，或称脘胀。脘痞是脾胃病变的反映。 脘痞，嗳腐吞酸者——食积胃脘 脘痞，食少，便溏者——脾胃虚弱 脘痞，饥不欲食，干呕——胃阴亏虚 （六）腹胀
患者自觉腹部胀满痞塞不舒，如物支撑，称为腹胀。喜按属虚，多因脾胃虚弱，失于健运所致；拒按属实，多因食积胃肠，或实热内结，阻塞气机而引起。
腹胀如鼓，皮色苍黄，腹壁青筋暴露者——臌胀。 （七）身重
身体有沉重酸困的感觉，谓之身重。本症大多与肺、脾二脏病变有关。 身重、浮肿——水湿泛溢肌肤；
身重，嗜卧，疲乏——脾气虚（不能运化精微达四肢，肌肉）
温热之邪，耗伤气阴，机体失却濡养，也可有身重之感。 （八）麻木
患者肌肤感觉减退，甚至消失，谓之麻木，亦称不仁。中风先兆。
麻木多因气血亏虚，或肝风内动，或湿痰瘀血阻络所致，临床应结合伴随症状进行鉴别。
（九）阳萎 （十）遗精 五、问耳目
肾开窍于耳，手足少阳经脉分布于耳，耳为宗脉之所聚；肝开窍于目，目为五脏六腑精气所注之处。可了解肝、胆、肾、三焦和其他脏腑的病变。
（一）问耳
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《医学入门》所说：\耳鸣乃是聋之渐也。\二者症状虽有不同，但病因病机基本一致。
1.耳鸣、耳聋：
耳鸣：患者自觉耳内鸣响，如闻蝉鸣，或如潮声，妨碍听觉的，称为耳鸣。 耳鸣有虚实之分，
实：突发耳鸣，声大如蛙聒，或如潮声，按之鸣声不减者。多因肝胆火盛，上扰清窍所致。
虚：渐觉耳鸣，声音细小，如闻蝉鸣，按之鸣声减轻或暂止者，常是肝肾阴虚，肝阳上扰所致；或由肾虚精亏，髓海不充，耳失所养而成。
耳聋：患者有不同程度的听力减退，甚至听觉丧失，不闻外声，谓之耳聋，亦称耳闭。
实：一般耳暴聋者，多属实证。常由肝胆火扰，肝阳上亢，痰火壅结，气血瘀阻，风邪上袭，药物中毒。
虚：久病耳渐聋者，属于虚证。多因肾精亏虚，肝血、肝阴不足，脾虚，清阳不升。
此外，年老耳渐聋者，一般是生理现象，多是精衰气虚之故。 2.重听 听力减退，听音不清，声音重复，称为重听。
日久渐致重听，以虚证居多。常因肾之精气虚衰，耳窍失荣所致。多见于年老体衰的患者。
若耳骤发重听，以实证居多。常见原因是痰浊上蒙，或风邪上袭耳窍。 3.耳胀、耳闭
耳胀：指自觉耳内胀闷不适的症状。
耳闭：指耳内胀闷且有堵塞感，听力减退的症状。
病机为风邪侵袭，经气痞塞，痰湿蕴结于耳，或邪毒滞留，气血痰阻所致。 （二）问目
1.目痒 是指眼睑、眦内或目珠有痒感，轻者揉拭则止，重者极痒难忍。
如两目痒如虫行，畏光流泪，并有灼热之感，是肝经风火上扰所致。若两目微痒而势缓者，多属血虚，目失濡养所致。
2.目痛 单目或双目疼痛，谓之目痛。
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目痛原因较为复杂，一般痛剧者，多属实证；痛微者，多属虚证。目痛难忍，兼面红目赤，口苦，烦躁易怒——肝火上炎
目赤肿痛，羞明眵多——风热之邪上行（为暴发火眼或天行赤眼）目微赤微痛，时痛时止，并感干涩——阴虚火旺
3.目眩 视物旋转动荡，如在舟车之上，或眼前如有蚊蝇飞动之感，谓之目眩，或称眼花。
目眩的病机有虚有实。
实：风火上扰清窍，或痰湿上蒙清窍所引起的目眩属实，多兼有面赤、头胀、头痛、头重等邪壅于上的征象。美尼尔，常伴有胸闷、恶心、头晕、肢麻，苔腻，痰湿上蒙所致（体位改变明显）。
虚：气虚、血虚、阴精不足，以致目窍失于充养所致的目眩属虚，常伴有神疲、气短或头晕、耳鸣等虚性征象，多见于年老体弱，或久病体衰之人。
4.目昏、雀盲、歧视
视物昏暗不明，模糊不清，称为目昏。见于久病、虚证、老年人。
若白昼视力正常，每至黄昏视物不清，如雀之盲，故称雀盲，或称雀目、鸡盲、夜盲，肝虚为患。
视一物成二物而不清，谓之歧视，或称视歧。
目昏、雀盲、歧视多由肝肾亏虚，精血不足，目失充养而致。常见于久病或年老、体弱之人。
六、问睡眠
正常情况下，卫气昼行于阳经，阳气盛则醒；夜行于阴经，阴气盛则眠。即如《灵枢·口问》所说：\阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。
《灵枢·大惑论》：“阳入于阴谓之寐，卫气昼行于阳经，阳气盛则醒，夜行于阴经，阴气盛则眠”。
（一）失眠：失眠又称“不寐”，临床上指病人经常不易入睡，或睡后易醒，难以复睡，或时惊醒睡不安宁，甚至彻夜不眠的症状。阳不入阴，心神不安的病理表现。 ? 虚证：心肝血虚、阴虚火旺、心胆气虚
实证：心火、肝火、痰热、食积、瘀血等
（二）嗜睡：嗜睡又称\多眠\。临床上以精神疲倦，睡意很浓，经常不自主地入睡的
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症状。阳虚阴盛，阳不出阴。
兼见头目昏沉、身重脘闷、苔腻脉濡——痰湿困脾 饭后困倦易睡，兼见食少纳呆、少气乏力——脾气虚弱 病人极度衰惫，神识朦胧，困倦易睡，肢冷脉微——心肾阳衰 病人昏睡谵语，身热夜甚，或发斑疹，舌绛脉数——温病热入营血 七、问饮食与口味
问饮食及口味，是对病理情况下口渴、饮水、进食、口味等的询问与辨证分析。应注意询问有无口渴、饮水多少、喜冷喜热、食欲情况、食量多少、食物的喜恶 、口中有无异常味觉和气味等。
（一）口渴与饮水：
了解病人津液的盛衰和输布情况，以及证候的寒热虚实。
如《景岳全书·传忠录》说：\渴与不渴，可以察里证之寒热，而虚实之辨亦从以见。
1.口不渴饮：指口不渴，亦不欲饮。提示津液未伤，见于寒证、湿证病人，亦可见于虽非寒证而体内亦无明显热邪的病人。
2.口渴欲饮：即病人口干， 欲饮水，饮水则舒。提示津液耗伤或阳气亏虚，津不上承。
分为大渴喜饮、渴不多饮、口干不欲饮 （1） 大渴喜饮
大渴喜冷饮兼见面赤壮热，烦躁多汗，脉洪大——里热炽盛 大渴喜热饮，但饮量不多，或水入即吐——痰饮内停 特殊情况：
口渴多饮，多尿，消瘦——消渴病 口渴，尿多——尿崩症
发热，口渴，少汗，小便清长——小儿夏季热
（2）渴不多饮：有口干或口渴感觉，但又不想喝水或饮水不多。是轻度伤津液或津液输布障碍的表现 。
兼见头身困重，身热不扬，脘闷苔腻——湿热证 兼身热夜甚，心烦不寐，舌红降——热入营血
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