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2016年1月修订

XXXX医院护理质量评价标准（试用）

第一部分：一级指标——护理组织管理（100分）

二级指标 分值 质控 组织 三级指标 1.科室有护士长参与的质控小组，小组成员职责明确，认真履职。（2分） 2.科室有质控计划，按计划完成各项质控工作，资料齐全。（3分） 评价方法及扣分标准 现场查看 护士 15 3.质控记录规范，书写认真，无漏项，质控结果有成绩记录。（3分） （3分） 5.有护理质量工作标准，质控护士掌握相关内容。（2分） 6.持续改进科室的护理质量。（2分） 4.科室每月对本科室存在的质量问题进行总结分析，共同讨论主要问题及整改措施，并有效落实整改。提问质控人员及科室 目标 管理 1.科室有护理管理目标。（3分） 现场查看资料 访谈护士长了解工作落实情况。 15 2.为完成护理目标科室认真落实各项护理管理措施。（5分） 3.相关人员知晓上述内容并履行职责。（3分） 4.科室对护理管理目标落实情况每季度进行检查、评价、分析、反馈，有整改措施。（4分） 规章 制度 建设 1.护理工作制度修订遵循试行--修改--批准--培训--执行的程序，并有修订标识（3分） 随时查阅。（3分） 2.科室护理工作制度、岗位职责、工作流程及应急预案等文件齐全，科室文件能方便获取，科室护士能 3.科室每半年对科室制度、岗位职责、应急预案进行培训和考核，有记录，护士熟练掌握相关内容。现场查看护理部、科室资料，访谈相关人况。 1

25 （4分） 录。（4分） 4.科室根据本科室特点制定应急演练计划，内容符合临床需要，流程合理可行，按计划组织演练，有记员，查看工作落实情

2016年1月修订 5.科室有相关疾病护理常规和操作规范并及时更新修订。（3分） 6.开展的新项目、新技术有相应的护理常规和操作规范。（3分） 7.护理人员知晓本岗位职责与工作流程，掌握本专业的疾病护理常规和操作规范。（5分） 护士长 行政 管理 1.护士长负责落实医院、护理部安排的各项任务。（2分） 2.制定科室年工作计划。并按计划完成各项工作（2分） 现场查看护理部，科室资料，访谈相关人3.护士长手册记录及时完整，每年的1月、4月、7月、10月10号前上交；针对季度工作安排，月工员，查看工作落实情作重点，定期总结，有记录。（5分） 4.护理部要求的统计表格按规定上交（见统计表说明）。（2分） 5.护士长掌握病房病人总数和危重、一级护理患者情况。（2分） 6.按时参加会议，及时传达落实会议精神，有会议记录。（5分） 7.合理排班，符合排班原则，及时动态调整，工作有序，每周六前上交下一周排班表。（4分） 况。 扣分标准 参培率每降低5%扣0.1分， 撰写论文（第一作45 8.护士长原则上上午不外出，必须外出时须告知值班护士去向。（2分） 9.护士长外出学习或请假，按程序申请，并做好科室工作安排，返回及时销假。科室护理人员按照规定者）加分：国家级1请假并及时销假（4分） 10.保持电话24小时畅通。（2分） 11.每月召开护理质量、护理不良事件分析讨论会，不良事件上报及时，讨论及时（4分） 12.积极组织科室护士参加医院及护理部组织的业务讲座，参培率≥80%。（5分） 分/篇，省级0.5分/篇. 考核不合格1人次扣0.5分；无故不参加13.组织科室护士积极参加医院及护理部组织的考核，对有特殊情况不能参加考试者及时与护理部联考试扣2分，请假不系。（4分） 撰写论文水平。（2分） 附：1.护理组织管理总分100分，≥90分合格。 2.各三级项目均有赋分，“完全不符合要求”分数全扣。“质量有缺陷”视缺陷程度扣分。

参加考试的按不及格 14.培训科室人员科研论文的撰写，教会护理人员如何不断总结护理经验和数据收集等，提高科室人员处理 2

2016年1月修订

第二部分：一级指标——护理人力资源管理（100分） 二级指标 分值 三级指标 评价方法及扣分标准 1.着装整齐，服饰、头发符合要求，上班佩戴胸牌，不戴戒指、耳环、脚链、有色眼镜及有色的隐形眼镜等。（2分） 现场查看、访谈护士。 2.上班时精神状态良好，仪表端庄，举止行为规范，服务热情。（2分） 护士行为不符合要求一人3.恪守职业道德规范，尊重患者，保护患者隐私。（2分） 次扣2分。 4.上班时间不谈论、不做与工作无关的事情，不携带与工作无关的物品上岗。（4分） 1.护士依法执业，持证上岗，科室有执业证复印件资料。（2分） 2.有护理部的护理人员分层级管理及实施方案并有效落实（1分） 3.依据护士资质审核规定与程序要求，科室审核新护士毕业证书、执业证书、资格证书并留有复印件，护士依法执业。（1分） 4.科室有统一管理的护理人员分层管理档案，至少包括护士基本信息、层级。（2分） 5.科室护士层级与个人技术能力相符。（2分） 6.特殊岗位相关科室有护士准入培训与考核方案，（包括理论、技能、专业素质等）、培训落实记录。（2分） 7.特殊岗位（至少包括急诊、ICU、新生儿）护士需通过资质准入方可独立执业。（2分） 8.护理人员离岗3个月以上，返岗须有复岗培训及考核（培训内容至少包括离岗期间新增理论、技能、制度及各项管理要求等），考核合格后方可上岗。（3分） 1.护士排班体现连续性、尽量减少交接班次数。（1分） 2.科室排班设置听1和听2班，并有相应的岗位职责，护士知晓相关内容。（2分） 3.听班护士保持电话24小时畅通，未外出县城。（1分） 4.有紧急情况下人力资源调配演练并体现持续改进。（1分） 5.科室有弹性人力资源调配实施方案。（1分） 6.科室根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率等实行弹性人力资源调配，护士长知晓相关内容。（2分） 7.科室按照能级对应原则，依据患者病情、护理级别及护士能力合理排班，满足患者需要。（2分） 护士 素质 10 护士 资质 管理 15 查看护理部、科室资料，访谈护理管理人员及护士，询问工作落实情况，现场查看排班、护士执业资格证及技术档案。 护士 排班 与人 力调 配 10 现场查看护理部人力调配方案、调配记录、调配护士名单、储备人员培训考核及使用情况等相关资料，并访谈护理管理人员及护士，了解工作落实情况。 3