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“2004年欧洲心脏病学会(ESC)β受体阻滞剂专家共识文

件”解读五

北京大学人民医院 作者：郭继鸿 2005-5-20

β受体阻滞剂应成为治疗快速心律失常的基础用药

二、β受体阻滞剂

治疗心律失常时的特点

β受体阻滞剂上述5个十分特殊的抗心律失常机制，使其在心律失常治疗中具有以下特点。

1. β受体阻滞剂是一个广谱的抗心律失常药物

β受体阻滞剂对心房肌、心室肌、心脏特殊传导系统的作用广泛，应用后可使心脏上述部位的传导减慢，不应期延长。因而对上述部位发生的心律失常均有治疗作用。由于β受体阻滞剂对离子通道的广泛作用，因而对自律性、触发性、折返性三种机制的心律失常均有治疗作用，是一个广谱、宽带的抗心律失常药物。

2. 心脏部位不同药物作用的程度不同

β受体阻滞剂直接的抗心律失常作用是阻断β受体，因此，对不同心脏部位作用的强弱明显受该部位肾上腺素能受体分布多少的影响。对交感神经末稍分布丰富的窦房结，房室结作用更为明显。

β受体阻滞剂对窦房结的作用除降低自律性外，对其变时性也有明显作用，表现在患者用药后，在运动或应激等交感神经激活、机体代谢率增加时，窦律相应增加的幅度下降，尤其对窦房结功能已有障碍者，对该药的反应明显。

对于房室结，β受体阻滞剂能明显延长不应期，减慢传导速度。由于房室结部位的交感神经末梢分布丰富，这一作用也较强。房颤伴快速心室率时，β受体阻滞剂治疗的有效率高达95%，与此作用有关。

对于希浦系及心室肌组织的不应期及传导性在短时间给药后，改变甚少，提示已有束支阻滞的患者尚可应用β受体阻滞剂。但长期、大剂量应用时，或存在缺血、牵拉刺激时，上述的电生理作用可增强。

3. 作用强弱与患者交感神经的兴奋性水平相关

β受体阻滞剂通过竞争性阻断β受体而体现其作用。用药时，当患者处于静息状态，不伴交感神经激活时，各种电生理作用及对心律率的作用不明显，而交感神经兴奋或明显处于激活状态时(应激、运动)，治疗时的心律率反应明显。换言之，心率越快对β受体阻滞剂治疗的反应幅度越大，心率越慢对治疗的反应幅度相对要小。

4. 与其他抗心律失常药物均可伍用

β受体阻滞剂与Ⅰ、Ⅲ及Ⅳ类抗心律失常药物以及地高辛、西地兰等药物均能合用：①合用后的作用优于单个抗心律失常药物的应用，例如CAST试验(与Ic类药物合用)及EMIAT试验(与胺碘酮合用)均证实了这点。②考虑到代谢的特点及药物的累加作用，药物合用时，各自的用药剂量均酌情减少。

三、β受体阻滞剂

治疗心律失常的适应证

除预激综合征等极少数情况外，凡是快速性心律失常，都伴有不同程度的交感神经兴奋性增高，都属于β受体阻滞剂治疗的适应证(见表2)。而伴有高度交感神经激活，心律率极快的急诊心律失常则应当使用静脉注射β受体阻滞剂。

从表2可以看出，β受体阻滞剂治疗的心律失常属于广谱，从窦性心动过速、房性心动过速到交接区心动过速及室性心动过速，其均有治疗价值，而且多数属于Ⅰ类推荐级别。

β受体阻滞剂的应用适应证可以人为分成两大类。

第一类：一般性快速心律失常，是指心律失常的频率不算太快，或者心律失常已持续存在，伴有轻度交感神经兴奋性增高。这类心律失常多数需要长期口服β受体阻滞剂治疗。窦性心动过速则为典型的例子，对于窦性心动过速，除了针对原发病因治疗外，几乎都可以口服β受体阻滞剂治疗，尤其当窦速合并焦虑、心肌梗死、心力衰竭、甲状腺机能亢进、肾上腺素功能亢进状态等。

第二类：极快速心律失常，是指心律失常急性发生后频率十分快，伴有一定程度的血液动力学障碍及交感神经的过度激活，甚至交感风暴。因而属于急诊心律失常，需要静注β受体阻滞剂急诊处理。这一类心律失常包括以下4种类型。

1、围手术期心律失常

围手术期心律失常包括非心脏及心脏手术前后的心律失常。其特征为①发生率高：引发的原因包括患者原来已有心律失常发生基础，再加上手术前后患者的恐惧、忧虑，手术中的创伤、疼痛，术后休息不良等；②体内儿茶酚胺的含量明显超过正常；③发生时心率较快，甚至极高，有时可直接引发室颤；④其他抗心律失常药物的治疗效果差；⑤心律失常影响大：可影响手术恢复，延长住院时间，增加患者费用，增加手术死亡率(表3)。

2、房颤伴快速心室率

心房颤动的急性及长期心室率的控制及预防，在ESC专家共识中均被列为I类推荐应用β受体阻滞剂(表2)。

当快速房颤急性发作时，心室率可能十分快，极快者可高达200次/分以上，这种快速房颤能影响心功能或直接转化为室颤，因而临床需要紧急处理甚至电复律。对于药物治疗，过去均推荐首选静注西地兰等药物。循证医学的多中心试验结果表明，单用静注β受体阻滞剂优于单用西地兰，两者合用优于这两个药物的单用，提示快速房颤时应首选静脉β受体阻滞剂。

3、电复律后复发时的预防性用药

临床急诊电复律治疗的心律失常包括室速和室颤，以及伴快速心室率及血液动力学不稳定的室上速(主要为心房扑动和心房颤动)。当患者心律失常发生的病因、诱因或合并症未能及时去除时，应用一次电复律后这些心律失常常可能再次复发。由于患者本身已处于交感神经激活状态之中，而反复的室颤、反复的电除颤能使患者发生继发性交感风暴，发生后室速、室颤心律失常常表现顽固、持续复发，文献报告少数病例连续70～80次的电复律后室颤再次复发。

这种患者的临床背景多种多样，可能是急性心肌梗死患者，可能已置入埋藏式复律除颤器(ICD)，可能正在使用体外自动除颤器(AED) ，或在ICU、CCU病房的监护病人。有的发生在导管室，有的发生在介入治疗的手术中。患者的心律失常十分顽固，对已经使用的Ⅰ、Ⅲ类抗心律失常药物或其他抗缺血治疗反应不佳，甚至无效。此时，应用静脉β受体阻滞剂后能收到惊人的效果，产生起死回生的作用。

4、高交感性心血管疾病伴发的快速性心律失常

临床中不少心血管疾病或非心血管疾病伴有高交感状态，包括急性心肌缺血、心力衰竭、高血压、主动脉夹层动脉瘤，嗜铬细胞瘤、肥厚型心肌病、二尖瓣脱垂、心脏搭桥、甲状腺功能亢进、长ＱT综合征，高儿茶酚胺性多形性室速等，这些病人可以发生急性快速性心律失常，甚至室颤和猝死。以心衰为例，心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级患者，其猝死的发生率高达64%、59%、33%，三者平均52%。这些猝死都和患者的高交感状态和高交感性心律失常的发生有关。

伴发于高交感性疾病的心律失常属于高交感性心律失常，属于静脉β