内容发布更新时间 : 2024/5/4 15:37:25星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

护理记录单教学查房案例

一、 消化科 例1

1：00 患者主诉腹痛，难以入睡，请示值班医生，嘱患者进食少量食水，进

食后腹痛减轻，现以入睡。（原因：缺少对内科常见腹痛特点针对性地记录，

记录要及时，不要总结性纪录。）

改： 1：00患者主诉上腹钝痛，难以入睡，评估疼痛为Ⅳ级，测血压110/70mmHg，脉搏76次/分，报告值班医生。

1：05遵医嘱嘱患者进少量饮食，患者进食饼干3块和水20ml

1：20患者主诉进食后疼痛减轻，评估疼痛为Ⅱ级，观察患者安静入睡。

例2

17：00 患者日间排便3次，为黄色稀水样便，遵医嘱给予盐酸小蘖碱片0.3g

口服，盐酸左氧氟沙星100ml静点。（原因：缺少对腹泻伴随症状和用药后疗效的观察记录）

改： 17：00 患者主诉日间排便3次，为黄色稀水样便，无脓血，每次量约150

伴脐周隐痛，测体温37.3℃，心率82次/分，血压112/73mmHg，观察患者口唇湿润，皮肤弹性好，未诉肛周疼痛，报告医生。 17：05 遵医嘱给予患者盐酸小蘖碱片0.3g口服，盐酸左氧氟沙星100ml静点。 17：30 嘱患者进食少渣、低脂易消化的流食，卧床休息，腹部保暖，便后用

温水清洗。

22：00患者主诉未再牌匾，腹痛症状缓解。测体温37℃，脉搏84次/分，呼吸

21次/分。

二 呼吸内科

11：00 患者体温39.6℃，遵医嘱给予安痛定2ml、柴胡2ml肌肉注射 11：30 患者体温38.8℃，开始少量排汗。（对发热伴随的重要症状和体征记录不全面，尤其是高热患者，要有生命体征的观察。）

改11：00患者主诉发冷，观患者神志清，寒战，呼吸急促，测体温39.6℃，脉

搏108次/份，呼吸26次/分，血压110/70，报告医生。

11：05 遵医嘱给予安痛定2ml、柴胡2ml肌肉注射，给予保暖及持续低流

量吸氧2L/min，嘱患者多饮水。

11：30患者体温38.8℃，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，

患者主诉寒战症状消失，观察患者有少量排汗。

例2 15：00 患者突感胸闷、气短、呼吸困难，立即通知医生（记录间单，未描

述清呼吸困难的主要特点，给氧的流量，采取措施后的效果）

改：15：00 患者突感胸闷、气短、呼气性呼吸困难，伴有哮鸣音，观察患者呈

端坐卧位，口唇、颜面、四肢末端紫绀明显，呼吸30次/分，立即报告医生。

15：05 遵医嘱给予氨茶碱0.25+生理盐水250静点，可比特雾化吸入，持

续氧气吸入3。

16：30 患者主诉胸闷气短明显改善，观察患者平卧位，呼吸20次/分，持

例1

续吸氧3L/min，嘱患者避免接触花粉或刺激性气体等致敏因素。

三、 心内科 例1

18：00 患者主诉心悸，请示值班医生，给予倍他乐克25mg口服（缺少对心

悸发生的症状、部位、有无诱因、伴随症状及用药后的效果观察）

改： 18：00 患者主诉进食后感心前区持续性心悸，五大汗、气短等症状，测心率1 10次/分，律齐，测血压94/62mmHg，报告医生。

18：05 遵医嘱给予倍他乐克25mg口服。

18：30 患者主诉心悸减轻，测心率98次/分，律齐，血压102/70mmHg。 例2 7：00 患者主诉头晕，报告医生，嘱卧床休息。（缺少对患者用药情况、自觉

症状、诱因及用药后的效果观察）

改： 7：00 患者主诉轻微头痛、头晕，测心率86次/分，血压180/110mmHg，报

告医生。

7：05 遵医嘱给予硝苯地平10mg舌下含服，嘱患者卧床休息，并保持病室

安静。

7：30 测血压135/82mmHg，患者未诉头痛、头晕等不适。

四、 肾内科

例1 10：00 患者出现双下肢水肿，遵医嘱给予速尿20mg壶入。（缺乏对有关诱因

如患者饮食习惯、出入量、水中部位皮肤情况及用药后的效果、副作用的观察） 改 10：00 患者出现双下肢凹陷性水肿++，皮肤无破溃，测体重65kg，报告医生。 10：05 遵医嘱给予速尿20mg壶入，并抬高双下肢，嘱患者穿宽松衣袜。

16：00 患者10：00——16：00尿量约1800ml，尿色正常，观察患者双下肢

凹陷性水肿++，皮肤无破溃，测体重64kg。

例2 17：30 患者不能自行排尿，遵医嘱给予留置尿管。（缺少对病人自觉症状、阳

性体征描述，以及治疗处理后的效果观察。）

改： 17：30 患者主诉排尿困难，腹部胀痛，观患者下腹部膨隆，叩诊浊音，报告

医生。

17：45 遵医嘱给予留置尿管，引流出黄色清亮尿液800ml，患者主诉腹胀缓

解。