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北 京 市 中 西 医 结 合 医 院

病 历 纸

姓名：芦俊英 第 1 页 住院号：76572

住 院 病 历

姓名：芦俊英 性别：女 年龄：66岁 民族：汉族 婚况：已婚 职业：退休

出生地：河北省

常住地址：北京市海淀区田村40号 单位：北京市海淀区田村街道

入院时间：2007年10月19日13时20分 病史采集时间：2007年10月19日13时30分 病史陈述者：患者本人

发病节气：霜降前 可靠程度：可靠 主诉：反复发作性头晕3年余，加重半月

现病史：患者3年前无明显诱因出现头晕，伴有耳鸣，无头痛，无视物眩转及恶心呕吐，无跌倒发作，与体位变化及转颈关系不明显，间断发作，每月发作3-5次，每次持续3-8分钟，有时可1日发作2-3次，发作时血压无明显变化，自测在140/85mmHg左右，约持续1小时可缓解，未予诊治。近半月自觉头晕加重，伴耳鸣、舌体麻木，发作次数增加，最长可持续30分钟，伴为求进一步系统诊治来我院，门诊以\短暂脑缺血发作\为诊收住院。 现症见：头晕沉，伴有耳鸣，无视物眩转及恶心呕吐，舌体麻木，左侧口角流涎，无饮水呛咳，言语不利，左上肢麻木，以左手拇指及二指为重，轻度活动后有胸闷气短发作，伴有针刺样胸痛，每次发作数分钟，干咳无痰，情绪急，易怒，口干苦，睡眠可，食欲差，二便正常。

既往史：否认肝炎、结核等传染病病史。否认中毒史。否认食物药物过敏史。无输血及手术史。

系统回顾：

呼吸系统：慢性咽炎史5年，偶有咳嗽咯痰，否认慢性咳喘史，无咯血发热病史，无胸痛、盗汗。

循环系统：高血压病10余年，血压最高180/100mmHg，曾服依那普利10mg2/日治疗，偶尔测血压130/80mmHg，未系统监测；冠心病病史5年，轻度活动后即有胸闷气短、针刺样胸痛发作，无发射，未予治疗数分钟后可缓解，无夜间阵发性呼吸困难，无双下肢浮肿。 消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻，无呕吐、黄疸、呕血和黑便史，饮食正常，大便正常。

泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、排尿困难、尿量异常、烦渴、水肿、外生殖器溃疡史。

内分泌系统与代谢：糖尿病病史10余年，自服格列吡嗪片10mg1/日，早餐前口服治疗，未系统监测过血糖。无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿、肥胖史。

造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、皮肤出血点瘀斑、淋巴结、肝脾大、骨骼痛病史。 神经系统：7年前因左侧肢体麻木、活动不利，不能持物，伴言语不利在我院门诊就诊，诊断为腔隙性脑梗塞，在门诊予血栓通(具体剂量不详)静点10天，肢体麻木及言语不利稍有好转。自觉离院后至今肢体麻木及言语不利进行性加重。无头痛、晕厥、记忆力减退、皮肤

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病 历 纸

姓名：芦俊英 第 2 页 住院号：76572 感觉异常或抽搐、言语障碍、意识障碍史。

肌肉与骨关节系统：无肌肉萎缩及肢体乏力史，风湿病史10余年，双手第二、三掌指关节肿胀变形，无红肿疼痛及活动障碍。

精神状态：平素性格急躁易怒，无幻觉、妄想史，定向力障碍、情绪异常史。

个人史：出生于原籍。无其他地区久居史。居住、工作条件一般，生活饮食规律。无烟、酒等不良嗜好。

婚育史：晚龄结婚，育有2儿2女，配偶及一子患高血压，余体健。 月经生育史： 3～6天

例如：14 2006年11月30日（或50岁）。无血块及痛经史，白带量不多，无异味，

28～30天

生育史应包括妊娠次数，生产次数及生产情况（包括流产、引产），避孕药的使用情况及绝育手术等。

家族史：父母已故，死因不详。否认其他家族性遗传病史。

体 格 检 查

一般情况 体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸18 次/分，血压150/80mmHg，发育正常，营养中等。神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，对答切题，体检合作。

皮肤 无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。 淋巴结 未触及明显肿大的浅表淋巴结。 头部

头颅： 无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。

眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。结膜轻度充血，无水肿。巩膜轻度黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。

耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。

鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。 口腔：口唇轻度发绀、无疱疹，7∣6中龋。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。

颈部 柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节 、触痛，未闻及血管杂音。 临床实验室

胸部

胸廓 无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90o，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳

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姓名：芦俊英 第 3 页 住院号：76572 头对称。

肺脏 视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。

触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。

叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。

听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦音。

心脏：视诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散。心前区无隆起。 触诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间处，与心前区均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。无心包摩擦感。

叩诊：心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主，大小如右表。锁骨中线距离中线9cm。

右(cm)肋间左(cm) 2Ⅱ6 3Ⅲ7 4Ⅳ12 4Ⅴ13

体 格 检 查

T： ℃， P： 次/分， R： 次/分， BP： / mmHg

一般情况：发育（正常、不正常）与体型（匀称型、矮胖型、瘦长型），营养状态（良好、中等、不良)，意识状态（清醒、模糊、谵妄、嗜睡、昏睡、昏迷），面容与表情（急性、慢性、贫血、肝病、肾病、甲亢、病危、满月等），望神、望色、体位(自动、被动、强迫、辗转)，步态（走路时的频率、节律、方式和姿态）。望形、望态、面容与表情，神志，能否配合查体。小儿指纹。听声音，闻气味。

皮肤黏膜：弹性、颜色（潮红、苍白、发绀、黄疸、色素沉着、色素脱失）；湿度与出汗；皮疹（斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹）；皮下出血（瘀点、紫癜、瘀斑、血肿）、蜘蛛痣；皮下结节（大小、硬度、部位、活动度、有无压痛）、皮下气肿、溃疡及瘢痕，并明确记述其部位、大小及形态；毛发。

淋巴结：全身或局部浅表淋巴结（耳前、耳后、乳突区、枕骨下、颌下、颏下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟部及腘窝）数目、大小、质地、移动度、表面是否光滑，有无红肿、压痛和波动，是否有瘢痕、溃疡和瘘管等。

头颅五官：头发（颜色、色泽、疏密度、有无脱发、脱发的类型）、头颅大小、形态、压痛、肿块。

眼：眉毛、睫毛、眼睑（水肿、运动、下垂、闭合不全、睑内翻），眼球（凸出、凹陷、运动、震颤、斜视），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡），巩膜、黄疸、角膜（混浊、瘢痕、反射），瞳孔（大小、形态、对称，对光及调节反应），眼球（外型和运动）。

耳：耳郭、中耳、听力、分泌物、乳突压痛。

鼻：外形、鼻翼扇动、畸形、阻塞、鼻窦压痛、分泌物、出血。 口腔：口唇（颜色、疱疹、皲裂、溃疡），气味、牙、牙龈、舌体、舌质、舌苔、口腔黏