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xxx医院 PCR实验室程序管理文件及标准化操作程序 责任部门： 编号：XJNESYQYY--JYK 日期：2011年12月10日 版本：2011—1 第 1 页， 共 53 页 程序文件的管理和维护制度

1. 目的：基因诊断程序文件是指导临床基因扩增检验活动的法规性文件，属内部受控文件，不得擅自修改、涂改，不得遗失、外借翻印。为保持其现行有效和持续适应性，并确立因条件变化进行修改的程序。 2．编写依据： 2.1 ISO/IEC170250－1999《检测和校准实验室能力的通用要求》因卫生部《临床基

因扩增检验实验室技术验收表（check list）》是根据ISO/IEC17025而设计 2.2 卫生部《临床基因扩增检验实验室管理暂行办法》及《临床基因扩增检验实验

室工作规范》

3．适应范围：临床检验标本

4．内容：程序文件应包含下列内容：文件名称、编号、页号、总页数 例：页眉

编号 文件名称 程序文件的管理和维护 日期 年 月 日 版本 责任部门 第 页 共 页 页底应有：编写人：333 批准人：333 生效日期：33年33月33日。 5．编制及职责：程序文件由PCR实验室负责人主持编写、修订、审核并保持它的现行有效性。由科主任批准和颁布实施，并负责解释。

6．发放与持有者责任：程序文件由科主任批准发放，发放与回收要登记签字，由PCR实验室负责人保管，并组织全室工作人员认真学习，了解内容，熟悉其中各项规定，程序文件执行情况纳入实验室目标管理，与奖惩挂钩。持有者调任时，要收回该程序文件。

7．修订：科室任何工作人员均可提出对程序文件的修改建议，文件修改须经有关人员讨论，PCR实验室负责人根据条件变化提出是否修改的决定，如作小的修改则可在修改页上进行，修改文件经科主任审核批准后，并填写入程序文件修改页。如果文件须作重大修改，PCR实验室负责人可进行改版。新版程序文件经科主任批准后生效，收回旧版，并予以销毁，登记签字后发出新版，保证工作现场只有唯一的，最新的使用版本。

编写人 xxx （1） 批准人 xxx 生效日期 2011年12月10日 xxx医院 PCR实验室程序管理文件及标准化操作程序 责任部门： 编号：XJNESYQYY--JYK 日期：2011年12月10日 版本：2011—1 第 2 页， 共 53 页 实验室内务管理及清洁制度

1 目的：保证实验室日常内务管理及清洁工作顺利进行。

2 范围：实验室相关人员及医院清洁工人。 3 内务管理及清洁制度 3.1 内务管理制度

a.实验人员要有强烈的时间观念，按时上下班，不迟到、早退。

b.进入实验室的工作人员必须遵守实验室的单一流向的规定，禁止逆向走动。 c.非本室工作人员未经允许不得进入实验室。

d..实验室工作人员应严格遵守各项规章制度和操作规程。 f..实验结束后，做好实验室的清洁卫生和消毒工作。

g..确保实验室的安全。工作人员每天下班前应认真检查实验室的门窗、水电，节假日应指定人员负责检查实验室的仪器、设备，确保安全。

h.实验室为工作学习场所，非实验相关物品不得放置在实验室内，落实实验区和生活区分离的原则，严禁在室内抽烟，吃零食.

i.在实验室内不得从事读报、看小说等非实验性工作。

j.实验室人员应自觉遵守以上规定，如有违反按科有关规定处罚。 3.2 内务清洁制度

实验室人员：

a．实验室地面必须平整、干净，通道要利于通行，没有无用的物品阻碍。

b.．合理规划实验室内物品，做到摆放整齐、有序，无用的或使用效率低的物品放置到储存处，常用的物品要容易寻找到。

c.．抽屉、柜子、文件类物品要作好标记，以方便识别。

d.实验结束后用4%“84”消毒液对台面进行清洁，并经紫外灯进行消毒。

e.每天对使用过的移液器用75%的酒精进行擦拭，并经紫外灯进行消毒30分钟。 f.实验过程中如发生标本或试剂外溅，应立即用4%“84”消毒液滴上，卫生纸盖上半小时，然后用酒精擦洗，并经紫外灯消毒。

g.每天实验前通过缓冲区上的开关，开启各区的通风系统，各区实验结束后打开该区移动紫外灯消毒实验台面，紫外灯每天开启 30～60分钟。 h.每天下班前要关门、关窗、检查空调和仪器的电源是否关闭。

医院清洁人员：

a.每天实验结束，待紫外灯消毒时间足够后，依次关闭各区紫外灯并记录。 b.依次用4%“84”消毒液清洁三个区的实验台面和地面。各区清洁消毒工具均专用，不可混用，注意按照单一方向流程的原则来进行清洁。 c.收集好各区废弃物，交医院集中处理。

d.每周一，四将工作服交院洗衣房洗涤消毒，不同实验区的工作服隔开洗涤。 4． 引用表格：

附表18: PCR实验室出入人员登记表

编写人 xxx （2） 批准人 xxx 生效日期 2011年12月10日 xxx医院 PCR实验室程序管理文件及标准化操作程序 责任部门： 编号：XJNESYQYY--JYK 日期：2011年12月10日 版本：2011—1 第 3 页， 共 53 页 实验室的设置及管理

1. 目的：建立实验室的合理设置和科学管理，防止实验污染,保证检测结果的可靠性。

2. 适用范围：有关实验室的管理、设置、设备、工作流程及维护等应遵守规程。核心是防止分析前、分析中和分析后的实验污染、实际工作中主要是扩增片段（扩增产物）、天然核酸、标本间、试剂和耗材及不当的操作方法所造成的污染，尤其是要避免实验室已扩增的PCR产物污染新检测标本中PCR体系。 3. 职责：临床PCR检验实验室工作人员共同遵守、相互督促。 4. 程序：

4.1 实验室分区设置

a.本实验室布局见附图01。实验室采用实时荧光定量PCR技术作为临床基因诊断的主要手段，实验室分为试剂准备区、标本制备区和扩增及产物分析区三个独立实验室，连接部位设置一个缓冲区，用于更换工作服、鞋套等；每一工作区各配备专用的设备、仪器、辅助设施、耗材、清洁用品、办公用品、专用工作服，并有明显的区分标识。进入各个工作区域进行基因工作扩增时,必须严格遵守单一方向顺序,即从第一区试剂贮存及准备区→第二区的标本制备区→第三区的扩增区。

b. 各工作区有专用的仪器设备、办公用品、工作服、实验耗材和清洁用具等，不可

混用。

c.各区配有不同颜色工作服，一区为蓝色，二区为粉红色，三区为白色。进入实验

室，必须更换本室有颜色标识的工作服，穿上一次性鞋套。 4.2 标本接收区工作制度

a.因我室每周一，三，五才开展项目，为避免频繁进入标本制备间，标本的接收在标本收集间进行，收集后暂放于储存标本的专用冰箱。

b.每天下班前收齐标本，验收登记后，将标本送入标本制备区。 出去后当天不得再进入实验室。

c.每天的标本登记记录，应书写工整详细，使用本室专用的、带有本室标识的记录本、纸和笔。 4.3 试剂准备区工作制度

a．实验人员进入该区须穿本区专用蓝色工作服。实验中须戴手套、一次性鞋套。 b.在缓冲区开启该区的通风系统 c．记录温、湿度计读数。

d.记录冰箱的温度计读数，绘制冰箱的质控图（附图02）。

e.根据当天的标本验收登记表，取出当天实验须配制和使用的试剂，其余试剂要立即收好放回冰箱内。

f.每周一清点库存试剂，看有无过期或将近到期的试剂，或作报废处理或排列优先使用，避免浪费，然后记录试剂的详细保存情况。 g.将准备好的试剂放入传递盒中。

编写人 xxx （3） 批准人 xxx 生效日期 2011年12月10日 xxx医院 PCR实验室程序管理文件及标准化操作程序 责任部门： 编号：XJNESYQYY--JYK 日期：2011年12月10日 版本：2011—1 第 4 页， 共 53 页 h.每次实验记录，书写工整详细，应使用本室专用的、带有本室标识的记录本、纸

和笔。

i.实验完毕关闭该区的通风系统并打开紫外灯消毒30～60分钟，记录紫外灯使用情况。 4.4 标本制备区工作制度

a.实验人员进入该区须穿本室专用粉红色工作服。实验中须使用一次性鞋套，戴手套，手套需常更换。

b. 在缓冲区开启该区的通风系统。

c．从传递盒中取出试剂放入冰箱冷冻室试剂存放专区暂存。

d.室验前打开生物安全柜的送风和排风按键，打开紫外灯消毒15～30分钟。 e.记录温、湿度计读数。

f.记录冰箱的温度计读数，绘制冰箱的质控图。 g.核对标本的编号、类型和标本数量。

h.按试剂盒要求在生物安全柜里进行标本的裂解和提取处理，在工作台面上进行加样，加样后高速15000rpm离心数秒后，将其放入传递盒。

i.使用本室专用的经过灭活无菌处理的加样器和带滤芯的吸头。 j.使用过的离心管、吸头须置于盛有4％“84”消毒液的废液缸中。 k.使用本室专用的带有本室标识的记录本、纸和笔。 l.患者样品应按有生物传染性危险品对待。

m.标本处理完成后，收拾台面，用4%的84消毒液全面擦试生物安全柜内的工作台面，开紫外灯消毒30分钟。

n.关闭所有仪器，记录仪器使用时间和运行状态。

o.实验完毕关闭该区的通风系统并打开紫外灯消毒30～60分钟，记录紫外灯使用情况。 4.4 扩增区工作制度

a.实验人员进入该区须穿本区专用白色工作服。实验中须使用一次性鞋套，戴手套，手套需常更换。

b. 在缓冲区开启该区的通风系统。

c.将从传递盒接收来的离心后加好样的反应管上机扩增。 d.扩增分析完后，记录结果，打印报告。

e.得到当天室内质控结果后，在室内质控图（附图03）上描点。

f.关掉扩增仪，将扩增过的反应管小心地取出放入密封的塑料袋里丢入医疗垃圾袋中，记录仪器使用时间和运行状态。

g. 实验完毕关闭该区的通风系统并打开紫外灯消毒30～60分钟，记录紫外灯使用情况。

本文涉及以下图表，见SOP文件末的附图表：

实验室平面布局示意图---附图01 冰箱质控图---附图02

室内质控图---附图03

编写人 xxx （4）

批准人 xxx 生效日期 2011年12月10日 xxx医院 PCR实验室程序管理文件及标准化操作程序 责任部门： 编号：XJNESYQYY--JYK 日期：2011年12月10日 版本：2011—1 第 5 页， 共 53 页 实验室人员配置及培训程序

1. 目的：保证实验室有足够数量的合格的工作人员，并能完成相应的工作任务。 2. 适用范围：本程序适用于实验室人员配置、管理、培训及考核。 3. 程序：

3．1 人员要求：

3.1.1本实验室工作员应为医学检验专业或相关专业毕业，具有大专以上学历。 3.1.2 实验室工作人员应参加卫生部或省临检中心举办的PCR技术培训，并取得合

格证。

3.1.3 对于新进入本室的人员，如尚未取得PCR技术培训合格证，应在实验室有培

训合格证的上级技术人员的指导下进行实验工作，实验报告由有资格人员出具，并应在最短的时间内取得上岗培训合格证。 3.2 人员配置：

3.2.1 实验室应根据工作需要配备足够的工作人员，目前实验室有副主任技师1人、

主管技师1人，初级技师2人，获得培训合格证者2人，视工作量的增加和业务发展需要，应适当增加工作人员。

3.2.2科室主任负责PCR实验室人员配置、监督质量、实验室所有工作人员在条件

许可时，应在最短时间内获得上岗培训合格证书。工作人员上岗前必须学习掌握PCR实验室管理文件及要求，并由实验室主任核查。实验室主任具体负责实施技术培训、考核及管理。

3.2．3实验室主任负责实验室管理、技术指导、解决与临床沟通及技术疑难问题。

实验室主任不在岗时，应指定临时负责人。 3.3 人员培训及考核：

3.3.1 实验室负责人（或委托人）参加每年卫生部PCR室间质评总结会。

3.3.2 实验室工作人员每1~2年至少参加1次PCR技术的省级或国家级继续教育项

目，参加相关学术交流会议。

3.3.3 安排未取得上岗培训合格证的工作人员在合适的时间内参加技术培训。 3.3.4 实验室工作人员每年应提交至少1篇本专业相关学术论文或综述作为年度业

务考核的依据之一。 3.4 人员管理

实验室建立所有工作人员的技术档案，包括：学历、任职资格、发表论文、研究成果、培训等相关材料复印件（检验科统一管理）。 4. 引用表格：

4． 1实验室工作人员一览表(附表02)； 4． 2人员培训计划及培训记录表(附表05)。

编写人 xxx （5） 批准人 xxx 生效日期 2011年12月10日