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医疗机构 （组织机构代码： ）

医疗付费方式：□ 住 院 病 案 首 页

健康卡号： 第 次住院 病案号：

姓名苏海先性别 □ 1.男 2.女 出生日期 1955 年 06 月 27 日 年龄 国籍 （年龄不足1周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 身份证号 140511195505213128职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址 省（区、市） 市 县 电话 邮编 户口地址 山西 省（区、市） 晋城 市 泽州 县 邮编 048004 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天 门（急）诊诊断 疾病编码

出院诊断 主要诊断： 其他诊断： 疾病编码 入院病情 出院诊断 其他诊断： 疾病编码 入院病情 入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断： 疾病编码 病理号 药物过敏 □1.无 2.有，过敏药物： 死亡患者尸检 □ 1.是 2.否 血型 □ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量 □ 1.甲2.乙3.丙质控医师 质控护士 质控日期 年 月 日

手术及 手术及 操作编码 操作日期 手术级别 手术及操作名称 手术及操作医师 术者 Ⅰ助 Ⅱ助 切口愈麻醉方式 麻醉医师 合等级 / / / / / / / / 离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院5.死亡9.其他 是否有出院31天内再住院计划 □ 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟 住院费用（元）：总费用 802.13自付金额： ） 1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：842）一般治疗操作费：35（3）护理费：28 （4）其他费用：28 2.诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费：44 （7）影像学诊断费： （8）临床诊断项目费：80 3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：84（临床物理治疗费： ） （10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ） 4.康复类：（11）康复费： 5.中医类：（12）中医治疗费： 6.西药类：（13）西药费372.8抗菌药物费用： ） 7.中药类：（14）中成药费23.13 （15）中草药费： 8.血液和血液制品类：（16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费： 9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费：23.2 （23）手术用一次性医用材料费： 10.其他类：（24）其他费： 入院情况□1.危 2.急 3.一般 入院后确诊日期 年 月 日 主要诊断出院时情况□1.治愈 2好转 3.未愈 4.死亡 5.其他 医院感染情况□1.有 2.无 感染名称 诊断符合情况：门诊与出院□ 入院与出院□ 术前与术后□ 临床与病理□ 手术冰冻与石蜡病理□ 放射与病理□ 0.未做 1.符合 2.不符合 3.不确定 实施临床路径□ 1.是 2.否 临床路径病种名称 单病种□1.是 2.否 危重病人□ 1.危 2.重 3.否 抢救 次 成功 次 病例讨论□1.有 2.无 患者安全类指标：住院患者压疮 □ 输血反应 □ 输液反应 □ 术中异物遗留 □ 医源性气胸 □ 医源性意外穿刺伤 □ 医源性意外撕裂伤 □ 医院内跌倒 □ 医院内坠床 □ 新生儿产伤 □ 阴道分娩产妇产伤 □ 手术及麻醉并发症 □ 1.有 2.无 并发症名称 说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他

（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。