[摘要] 目的 探讨及评价DSA下杂交手术治疗肠系膜上动脉栓塞的疗效及应用前景。 方法 12例急性肠系膜上动脉（SMA）栓塞患者（房颤10例，高血压病1例，无伴随疾病1例），急诊CTA证实后DSA下杂交手术，包括①SMA导管溶栓、取栓；② SMA经皮球囊扩张成形及内支架置入；③SMA导管溶栓、取栓联合开腹手术。 结果 12例患者均成功取出栓子，栓塞动脉再通，肠管血运可。其中①SMA导管溶栓、取栓6例；②PTA及内支架置入1例；③SMA导管溶栓、取栓联合开腹手术5例。10例患者治愈出院，2例术后24h死亡。 结论 DSA下杂交手术治疗肠系膜上动脉栓塞是一种新型、综合的治疗方法，能融合各种手术方式的优点，克服其缺点。
[关键词] 肠系膜上动脉栓塞；介入；杂交手术;数字减影血管造影
[中图分类号] R657.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011） 33-142-02

Hybrid Surgical Treatment under Digital Subtraction Angiograpy（DSA）for Acute Superior Mesenteric Artery Embolism
WANG Di LANG Dehai HU Ming HU Songjie
Department of Vascular Surgery，the Second Hospital of Ningbo City in Zhejiang Province, Ningbo315010, China

[Abstract] Objective To explore and evaluate the effect and application prospect of Hybrid surgical treatment under DSA for acute superior mesenteric artery（SMA） embolism. Methods Twelve cases （ atrial fibrillation in 10 cases;hypertension in 1case; no associated disease, 1 case） of SMAE were treated with hybrid surgical operation under emergency DSA after CTA confirmed,including: ①SMA catheter thrombolysis, embolectomy；② by the SMA balloon angioplasty and stent placement；③ SMA catheter thrombolysis, thrombectomy combined laparotomy. Results Twelve patients were successfully removed emboli, embolism arterial recanalization, intestinal blood flow can be. Which ①SMA catheter thrombolysis, thrombectomy in 6 cases; ②PTA and stent in 1 case; ③SMA catheter thrombolysis, thrombectomy combined laparotomy in 5 cases. 10 patients were cured, 2 patients died after 24h. Conclusion Hybrid surgical operation under DSA for SMAE is a new, comprehensive treatment approach that can blend the advantages of a variety of surgical procedures to address its shortcomings.
[Key words] Superior mesenteric artery embolism（SMAE）；Intervention；Hybrid surgical operation；Digital subtraction angiograpy


肠系膜上动脉栓塞（Superior Mesenteric Arterial Embolism，SMAE）指肠系膜上动脉（Superior Mesenteric Arterial，SMA）突然阻塞致血运障碍,引起肠壁营养障碍的综合征，临床少见但预后极为凶险。文献报道,本病误诊率高达90%～95%,死亡率60%～100%[1]。早期诊断、早期治疗是提高本病治愈率、 降低死亡率、提高生活质量的关键。我们收集了2008年2月～2010年12 月12例SMAE,采用数字减影血管造影（digital subtraction angiograpy,DSA）下杂交手术治疗，效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2008年2月～2010年12月收治的SMAE患者共12例，急诊CTA证实后急送DSA室行手术。男7例，女5例；年龄56～81岁。伴房颤10例，高血压病1例，无基础疾病者1例。所有患者均因急腹症入院。发病至手术时间为5～16h， 5例术前已出现腹膜刺激征。
1.2 治疗方法
DSA被认为是诊断SMAE的金标准[2]，SMAE一旦确诊,应尽早恢复肠系膜上动脉（SMA）血供,切除坏死肠管。12例患者急诊肠系膜上动脉CTA，SMA内充盈缺损影是本病最直接、最可靠的诊断依据。遂于DSA下行杂交手术，包括①SMA导管溶栓、取栓；② SMA经皮球囊扩张成形（percutaneous transluminal angioplasty,PTA）及内支架置入；③SMA导管溶栓、取栓联合开腹手术。其中开腹手术包括取栓和肠切除术,首先要取栓,而后

观察肠管血供, 尽量多保留小肠。
标准动脉造影是正确诊断的关键，包括正侧位主动脉造影（图1）及选择性SMA造影（图2）。DSA下SMA内充盈缺损及造影剂滞留，即可明确诊断。确诊后于屏幕上定位SMA入口，交换弯头（Cobra）导管至SMA入口点,路径图（Roadmap）下导丝越过闭塞段到达远端，血管成功开通。将6F长鞘借助导丝置入血栓内尽快抽吸，边抽吸边后退导管,反复抽吸,对不易取出的栓子采用导丝导管碎栓后再取。交换4F MPA导管于残存血栓近段，腔内注入尿激酶和肝素生理盐水[3]。术中注射尿激酶（70～100）万U，平均80万U，肝素5000U。经DSA观察,直到空肠上段区血供良好, 血液回流正常（图3）。若造影发现SMA动脉硬化性狭窄、闭塞继发血栓形成，取栓、溶栓成功后，与家属沟通，行PTA及内支架置入，经超硬导丝送入5mm球囊,预扩张闭塞部,再次造影，若狭窄＞30%，则置入6mm支架，最后造影证实（图4）。回病房后继续微泵持续注入尿激酶10万U/6h（1h内）、间歇期肝素500U/h维持，共1～5d，平均2.5d拔鞘。密切监测APTT，控制在50～80s，及时进行调整。停用肝素后，口服华法令2.5mg/d，连用3～6个月，每周监测PT+INR。治疗期

间应予胃肠减压、抗炎、补液等支持对症治疗，密切观察腹部症状和生命体征。
已出现腹膜炎征象者应联合开腹手术。SMA导管溶栓、取栓后，立即开腹手术。经SMA切开，DSA下Fogarty球囊导管取栓。取栓成功后,根据缺血肠管的血运恢复情况确定肠管实际切除范围。切除时,至少应包括坏死肠袢上、下段各15～30cm,同时将已有栓塞的系膜一并切除[4]。

2 结果
12例患者经杂交手术后再次造影提示SMA主干及大分支再通，仅残留末梢小分支未见显影，肠管血运可。其中行①SMA导管溶栓、取栓6例；② PTA及内支架置入1例；③SMA导管溶栓、取栓联合开腹手术5例。术后3～48h所有患者腹痛症状均明显减轻或消失。术后24h后开始流质,无进食后不适，共住院4～8d, 10例患者治愈出院，出院后继续口服华法林片抗凝治疗。2例术后24h死于多器官功能衰竭。10例均接受随访,随访时间9～32个月，平均23个月，均无SMA栓塞复发，复查CTA未见SMA栓塞征象。
3 讨论
SMA自腹主动脉分出较早,与腹主动脉呈锐角,与血流方向一致，血管近端的栓子容易进入，且SMA缺少侧支循环,发生栓塞及肠坏死的概率明显高于其他内脏动脉。栓塞常发生在结肠中动脉和第一、二空肠动脉远侧的SMA主干或动脉硬化闭塞处[5,6]，常见坏死部位也可在Treitz韧带和回盲瓣之间。主动脉内的血栓或粥样硬化斑块虽可成为栓子，但主要来源于心脏，而心房纤颤为最多见原因。因此，诊断原因不明的腹痛时，有必要检查一下有无心律不齐（心房纤颤等）及有无心脏杂音（二尖瓣狭窄等）。
SMAE临床表现可因栓塞部位、程度和侧支循环状态而异,这也是早期诊断困难的原因之一。Bergan等[6]提出的三联征仍是早期诊断的主要依据。三联征①与体征不相符的急性剧烈腹痛, 用镇痛药无效；②器质性心脏病；③早期肠胃排空异常。SMA造影为诊断SMAE的金标准[2],如条件允许，可疑患者应及时行DSA明确,以免病情恶化。研究表明肠缺血耐受时间为12h[7]。DSA能明确病变的位置、长度及侧支形成情况,了解肠缺血情况。另一优点是可直接取栓、溶栓治疗,经导管先行取栓，可有效缩短溶栓时间及剂量。文献报道，SMA溶栓最佳时间在血栓栓塞6h内[8,9]。
介入治疗始于20世纪70年代[10],SMA导管溶栓、取栓对新鲜血栓效果最好，局部小剂量尿激酶（平均80万U）就能达到良好效果，全身不良反应少。术后经导管微泵溶栓及抗凝药物，继续消除残存血栓及防止血栓形成。介入治疗注意点：①术后动脉鞘及导管要牢固，小心脱位，保持通畅。②密切监测APTT，及时调整药物用量。③密切观察患者临床表现，若出现腹膜刺激征、腹穿见血性腹水、肠坏死可能，应立即停止溶栓和抗凝，剖腹探查，以免耽误病情。介入治疗易操作、创伤小、疗效佳,既能明确诊断又可早期治疗,应为早期SMAE首选治疗手段,即使已有肠坏死,介入治疗也可作为杂交手术的一部分,即先行导管取栓溶栓再剖腹切除坏死肠管,可显著缩短切除肠管长度,提高患者生存质量。
PTA可解决SMA狭窄或闭塞段,但易再发,文献报道多主张采用内支架置入,特别是PTA后再造影提示狭窄＞30%者。我们的经验是:①标准动脉造影,确定SMA开口；

②开通闭塞血管；③PTA及内支架置入;④最后造影证实。
SMA切开Fogarty导管取栓存在盲目性,仅能凭近端喷血、远端回血判断，不能像介入治疗可在DSA下即时准确判断有无残留栓子及其位置,若能两者结合，优势是显而易见的。
近年,随着腔内技术的进步,腔内治疗、杂交手术也逐渐应用于肠系膜上动脉栓塞[11,12]。手术室配备可移动C臂的单位可行术中造影以明确栓塞部位,并且可以帮助判断取栓后效果,如取栓后发现肠系膜上动脉仍有残余狭窄,可同期行腔内治疗、球囊扩张以及支架植入等。我院目前积极倡导DSA下杂交手术，包括①SMA导管溶栓、取栓；②PTA及内支架置入；③SMA导管溶栓、取栓联合开腹手术。杂交手术能融合各种手术方式的优点，解决其缺点，目前已取得较好的临床疗效。
SMAE的预后取决于动脉阻塞的部位和范围,其次还与患者原有疾病的严重程度、发病到手术干预的时间等因素有关。一般将发生SMAE12h内称早期,12h后称晚期。目前认为发病6～12h内解除栓塞则病变尚可逆,故在发生肠梗死前早期诊断以便及时治疗成为改善预后的关键。上述肠管坏死的时间均限于完全性缺血，对于肠系膜上动脉未完全阻塞的病人可根据病情适当放宽溶栓时间。远期治疗效果取决于原发病的控制及是否再发动脉栓塞。
总之，要提高本病的治愈率，早期诊断、早期治疗是关键。一旦可疑本病应尽早影像学（CTA或DSA）检查明确诊断，同时积极倡导DSA下杂交手术。DSA下杂交手术将成为一种新型、综合的治疗方法。
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（收稿日期：2011-08-29）