内容发布更新时间 : 2024/12/23 14:01:11星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。
精品文档 你我共享
社会医疗保险系统
建立城镇职工基本医疗保险制度，是我国医疗保障体制的的重大改革。这一制度，通过个人帐户和社会统筹相结合的方式，保障广大职工的基本医疗；同时通过医疗机构与保险方的相互制约，抑制过快的医疗支出增长，减少医疗资源的浪费。
医保系统的实施，是一项复杂的社会系统工程。涉及政府、用人单位、职工个人、医疗机构、零售药店，涉及到投保、就医、购药、补偿等各个环节，涉及到大容量信息管理、复杂的计算方法、远程数据传递手段。如果没有计算机局域和广域网络、没有适应各个环节的软件的支持，手工作业是难以承担的。医保运行模式的设计与上述技术方案的支持，相辅相承、相互影响。我们把这套支持社会医疗保险整个业务运行的系统称作社会医疗保险支持系统。
我国实行的社会医疗保险的核心思想是：实行社会统筹与个人账户相结合的医疗费用支付制度。具体政策是：保险费由用人单位和个人按工资额的一定比例缴纳，由医保局或医保管理中心负责管理。其中的一部分用于建立个人账户，进行自我资金积累，另一部分进入社会统筹。职工患病医疗时，其支出有三部分来源：首先从个人账户积累资金支付；当账户金不够时，超出部分在一定限度内，由个人现金支付；超出一定限度后，由统筹金支付，但个人仍要负担一定比例。总的效果是：一方面，在保证职工的基本医疗需要的同时，通过个人参与支付，限制个人不必要的医疗支出；另一方面，医保机构与医疗机构之间，通过定额结算、划定范围、审核监督等手段来限制医院过度的医疗行为，变无限制的医疗为受控制的医疗。从而达到相互制约，降低医疗支出的目标。
据我国医保制度，整个医保系统涉及到如下几类管理对象：医保机构、医院、个人、用人单位。它们之间的关系如图1所示。
其中医院和医保机构分别作为医疗服务的提供者和医疗费的支付者，处于中心地位。系统的运行过程如下：职工个人通过单位向医保机构缴纳保险费，医保机构建立个人帐户，并向职工发放医保身份证件（如IC卡、磁卡等）；职工就医时，向医院出示医保证明，医院根据医保政策规定的支付算法（可视为代医保中心行使），计算出费用中应由帐户金、个人自付、统筹金支付的比例，收取个人自付部分，并将从个人帐户扣除和从统筹基金支付部分记帐；根据记帐结果，每月向医保机构结算，由医保机构按规定对医院进行补偿。 这是医保政策框架规定的基本内容，是医保系统运行的一般模式。各地在具体实施过程中又有非常具体的规定。
AAAAAA
精品文档 你我共享
以下问business use case ： 投保者
(from 对象)
交部分费发证医疗服务 (from 医疗管理)(from 医疗管理)(from 医疗管理) 投保单位 (from 对象) 医疗中心 医保中心 (from 对象)(from 对象) 投保 (from 医疗管理
) 申报补偿
(from 医疗管理)
用例图：
AAAAAA
医院根据医保政策规定的支付算法（可视为代医保中心行使），计算出费用中应由帐户金、个人自付、统筹金支付的比例，收取个人自付部分，并将从个人帐户扣除和从统筹基金支付部分记帐；根据记帐结果，每月向医保机构结算，由医保机构按规定对医院进行补偿精品文档 你我共享
划价收费 (from 医疗管理)药品管理 退费处理门诊收费(from 医疗管理) (from 医疗管理) 划价收费 (from 医疗管理) 住院管理(from 医疗管理)投保者 (from 对象)床位管理 医疗中心. (from 对象2)数据核算 系统设置提供医疗服务(from 医疗管理) 用户处理 超级用户处理 汇总申报 (from 医疗管理) 申报补偿(from 医疗管理)医保中心 查询数据传输交换(from 对象)补偿 (from 医保管理)(from 医保管理)<
系统的需求特点
投保单位(from 对象)投保者(from 对象)投保个人(from 对象2)AAAAAA