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湖北三综合

2011

医院版）评审

标准

省级

（ 评审内容 4.1.1建立健全医疗质量管理组织及工作制度 分值 检査重点 检查方法 ① 设立医疗质量管理委员会、医学伦理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会及临床输血管理委① 查医院文件及工作记录 2 员会等并制定相关制度，落实相关职责 ② 查会议记录 ② 各管理组织定期召开工作会议，研究部署质量安全改进工作 ① 有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机① 查看相关资料 2 制和应急预案 ② 随机抽查相关部门工作人员2名 ② 职能部门工作人员熟悉应急预案 随机抽查质量管理部门对麻醉科、产医疗质量管理职能部门每月对关键环节、重要部门和重要岗位房、新生儿病房、重症医学科、手术室、3 进行1 次检查监控，并有记录 急诊科、血透室中任意3个科室的检查、监控记录 4 ① 有I类切口手术抗菌药物预防性使用的相关制度 4.2.3建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力 4.2.4加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理 4.5.2.5规范围手术期抗菌药物的预防性使用，制定患者手术后诊疗计划 ①查文件资料 ① 重症医学科应设置医疗区域、医疗辅助用房区域、污染 区域和医务人员生活区域，各区域之间相互独立 ② 设置不同的进出通道，人流、物流流向合理 实地查看 ③ 对感染性疾病患者根据其传染途径实行相应的隔离措施， 4.5.4.3重症医学科院感的管理 2 查工作记录 对经空气感染的患者，应安置在负压病房进行隔离治疗 ④ 严格限制非医护人员的探访 ⑤ 呼吸机严格按照《消毒技术规范》要求进行消毒与灭菌， 定期对呼吸机进行保养 4.5.5.2落实门、急诊预检分诊及传染病报告制度 ① 有发热患者筛查的流程，并公示 ② 发热门诊、肠道门诊等感染性疾病门诊应独立设置，物流、① ②现场查看 3 人流分流；诊室有良好的通风消毒；其消毒要符合相关规定，③现场查看传染病的登记及上报情况 避免在患者与疑似病例中交叉感染 评审内容 4.5.6.5急救设备齐备、完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用 分值 5 检査重点 检查方法 ④ 医务人员防护用品：隔离衣或防护服、面罩、帽子、口罩、④ 查看医务人员防护用品 手套等 4.5.7感染性疾病管理与持续改进 10 ④ 规范传染病处理措施，门诊实行传染病预检、分诊制度， 普通门诊无确诊或疑似的传染患者就诊 4.5.7.1执行《传染病防治法》2 ⑤ 医院有控制传染病传播的消毒隔离措施； 及相关法律、法规、规章和规范 不得超范围收治传染病患者 ⑥ 其它科室收治患者一经确诊为传染病应立即转诊 4.5.7.2按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者 ① 查看文件及资料；抽考2名医务人员 ② 抽考2名医务人员 ③ 查看文件及资料 ④ 现场查看措施落实情况 ⑤ 查看文件及资料 ⑥ 现场查看 5.7.3根据标准预防的原则，采取标准防护措施， 为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品， 并按照《医疗废物管理条例》处理废物 ①感染性疾病科的设置要相对独立，内部结构做到布局合理、分区清楚、便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求 ①②③实地查看感染性疾病科病房、门② 感染性疾病科或传染病科门诊设置独立的挂号、收费室，呼诊的建筑、区域划分、医疗设施和设备吸道(发热)和肠道疾病患者有各自的候诊区、诊室、治疗室、2 配置情况 隔离观查室、处置室和抢救室 ④ 查看投诉记录 ③ 感染性疾病科或传染病科严格划分清洁区、潜在污染区、污⑤ 查相关文件资料和记录 染区， 有工作人员通道和患者通道，病房建筑、医疗设施和设备配置符合卫生部规定 ① 工作人员应遵循标准预防原则，在诊疗、护理每个病人和接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时地进行洗手或手消毒，必要时戴手套 ② 必需配备足够的个人防护用品，如外科口罩、N95口罩、防2 现场查看 护服、隔离服、手套等。应为就诊的呼吸道发热病人提供口罩 ③ 病人用过的医疗器械、用品，除被阮毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染外，均应先清洗后消毒或灭菌，病人出院后终末消毒 ④ 隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性