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2009年医师定期考核工作表格

1、设置100张以上床位医疗机构登记表（县卫生局填报市卫生局，市卫生局汇总报省） 2、50名医师以上预防、保健、采供血机构登记表（县卫生局填报市卫生局，市卫生局汇总报省） 3、市、县级卫生局委托医师考核机构登记表（县卫生局填报市卫生局，市卫生局汇总报省） 4、医师定期考核委托书（市、县卫生局填发委托的考核机构） 5、医师定期考核通知书（市、县卫生局填发其注册管理的医疗机构） 6、医师定期考核执行程序情况申报表（医师注册所在机构填报指定的委托考核机构） 7、医师定期考核执行简易程序申请表（医师注册所在机构填报指定的委托考核机构） 8、医师定期考核表（医师本人填报注册所在医疗机构，注册所在医疗机构签署意见后集中报指定的委托考核机构） 9、医师行为记录表（医师注册所在医疗机构填写） 10、医师定期考核时间通知书（考核机构填发医师注册所在医疗机构） 11、医师定期考核结果登记表（考核机构填报委托的卫生行政部门） 1

12、医师定期考核结果通知书（市、县卫生局填发医师注册所在医疗机构） 13、2009 年度医师定期考核报表（县卫生局填报市卫生局，市卫生局汇总报省） 14、医师定期考核档案（考核医疗机构及医师注册所在医疗机构建、存档管理） 2

附件2： 设置100

张以上床位医疗机构登记表 填报

单位（盖章）： 填报人： 年 月 日 序号

医疗机构名称 等级 床位数 医师数 地址 电 话

注：此表以市、县级卫生局为单位填报。 3

附件3： 50名医师以上预防、保健、采供血机构登记表 填报单位

（盖章）： 填报人： 年 月 日 序号 预防、保健机构名称 医

师

数

地

址

联

系

电

话

注：此表以市、县级卫生局为单位填报。 4

附件4： 市、县级卫生局委托医师考核机构登记表 填报单位（盖章）： 填报人： 年 月 日 委托的 受

委托的 考核范围 拟考核 联系电话 卫生局 考核机构名称 （被考核机构名称

）

医

师

人

数

注：此表以市、县级卫生局为单位填报。 5

附件5： 医师定期考核委托书 医院： 一、根据《遵义市〈医师定期考核管理办法〉实施细则》的要求，决定委托你院对在我局进行执行注册管理执行（助理）医师的医师定期考核工作。 二、具体承担 、 、 类别执业（助理）医师二年为周期的定期考核工作。 、 、 类三、在所列医疗机构名单中注册为 别的执业（助理）医师，由你院进行考核（医疗机构名单附后）。 四、请按卫生部《医师定期考核管理办法》

和《遵义市〈医师定期考核管理办法〉实施细则》要求，认真做好医师定期考核工

作。 五、联系人： 联系电话： 卫生局（盖章） 年 月 日

6

附表： 卫生行政部门委托指定医师考核机构对其执

业医师 开展定期考核工作的医疗机构清单 委托单位（盖章）： 卫生局。 医疗机构名称 医疗机构名称

7

序号

序号

附件6： 医师定期考核通知书（存根联） ： 遵义市〈医师定期考核管理办法〉实施细则》根据《规定，将对你机构中执遵义市〈医业注册的

执业（助理）医师进行二年为周期的定期考核。请你机构在接通知后，按《师定期考核管理办法〉实施细则》

的要求，将你机构中注册的执业（助理）医师的相关资料报我局指定的考核机构进行考核。临床类别执业（助理）医师资料报送、口腔类别的报送、中遵义医院遵义医学院附属口腔医院 医类别的报送。 遵义市中医院 特此通知。

领取人签字： 卫生局（盖章） 领取人联系电话：

2009年 月 日 医师定期考核通知书（通知联） ：