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张贵峰：医改的最终目标是诊费药费都应低

2009年11月24日 06:34每日经济新闻【大 中 小】 【打印】 共有评论

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张贵峰

11月23日，国家发改委网站公布《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》，其中明确规定，要进一步理顺医疗服务比价关系。适当提高临床诊疗、护理、手术以及其他体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格；按照“医药分开”的要求，逐步取消医疗机构销售药品加成。

对于发改委的这一《意见》，有人总结归纳为：“提高诊费降低药价”，并视之为“医改方向”。应该说，从眼前相对的意义上看，这样的总结归纳还是符合事实的——适当提高手术等医疗服务价格，确实属于提高“诊费”，而逐步取消药品加成，也确实会带来药价的相对降低；同时也是符合逻辑的——毕竟，医疗机构并非药店、药品推销商，而是医疗技能安身立命的公共服务部门，其合理的补充机制更应该是“以技养医”而非“以药养医”。

但从绝对意义、长远常态的角度来观察，简单地说“提高诊费降低药价”甚至给出“高诊费低药费”的结论，进而认定它就是“医改方向”，显然又是并不准确、有失片面的。因为无论是过去，还是现在，我们对医疗机构尤其公立医院的定性定位从来都不是营利性质的企业，而是非营利的公益性事业。既如此，无论是诊费还是药费，对于医院来说，都不应该存在与利润相关的“高价”一说，而只能均是“补偿”、非营利意义上的平价、低价。而现在之所以存在“提高诊费降低药价”的情况，仅仅是为了矫正此前我们过于畸形、不合理的补偿机制——诊费过低、没能充分体现医疗服务的劳动价值，而药费畸高、形成严重不合理的“以药养医”格局。

这也就是说，“高诊费低药费”仅仅在矫正的有限意义和范围上才是准确的，而从医改方向、目标的根本点上看，诊费和药费其实都应该也必须是“双低”的——公立公益性质的医院医生固然不能靠药费养活，同样也不能靠诊费来牟利、生财。

当然，要真正做到这一点，仅就医疗机构自身，囿于诊费药费而论，显然远远不够，还必须有“第三方”机制的充分参与介入。比如，政府充分参与和介入的机制。一方面，政府需要参与到对公立医疗机构的资金保障中来，确保公共投入的充足到位，使之在药费诊费之外等能得到维持其健康运转和发展所需的资金补偿；另一方面，政府还应参与到对医疗机构的有效监管监督中来，保证公立医疗机构平价低价的公益本色不至褪色、变质。再如，作为医疗消费者、患者代言人的医保机构充分参与和介入的机制。在孤立单个的医患关系中，患者无疑始终都处于绝对弱势的权利地位(比如具体选择药物、高价药还是便宜药，选择诊疗方案，高价还是低价方案的权利，都很难主张、落实)，无法与医院医生形成真正的平等关

系。这种环境下，医保机构以集体、专业的力量代表患者与医院医生进行博弈，显然能极大地矫正医患关系的不对等，最大程度地维护患者的知情权、选择权。

若非如此，所谓的“提高诊费降低药价”，结果可能是“诊费提高了，药价却降不下来”；或者，诊费的提高大大超出合理限度，也完全抵消了药价降低给患者带来的好处，最终依然还是挥之不去的“看病贵、看病难”。而这，显然不是我们愿意和能够期待的“医改方向”。

提高诊费降低药价缘何令人不安

2009年11月24日 03:21第一财经日报【大 中 小】 【打印】 共有评论

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11月23日，国家发改委网站公布《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》，其中明确规定，要进一步理顺医疗服务比价关系。在规范医疗服务价格项目的基础上，适当提高临床诊疗、护理、手术以及其他体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，同时降低大型医用设备检查和治疗价格，加强对植(介)入类等高值医疗器械价格的监管。

不难注意到，对于发改委明确的“提高诊费降低药价”医改方向，一段时间以来公众更多感到的是一种不安。最典型的焦虑是：诊费提上去简单，药价降下来实在太难，到头来会不会出现一个“诊费上去了药价下不来”的更糟糕结局？

平心而论，稍微对过往改革经验有所了解，这样的担心就不是多余的。

在改革初衷上，把医护人员的劳动价值和技术含量升上去，把大型设备的检查费用和药品的价格降下来，当然是为了变“以药养医”为“以技养医”。可改革一旦落地，往往难免遭遇“选择性改革”的尴尬——在提高诊费上异常积极，在降低药价上却阳奉阴违。早在三年前，“以技养医”刚刚提出，就有地方以此为由率先提高医疗服务价格。比如江苏，调价的137个医疗服务项目中有125个提高价格，其中“免疫固定电泳”从每次20元调整至360元，涨幅达17倍，“小肠移植术”从1000元涨至5000元。

必须意识到的是，站在公众角度，“以×养医”在相当程度上其实只是一个伪问题。“以药养医”也好，“以技养医”也好，归根结底都是“以民养医”。对公众而言，以何种名义把钱掏出去是不重要的，重要的是掏的钱有没有少一些。

首先，提高诊费不能是纯粹“为了提高诊费而提高诊费”。现在有些医疗服务价格其实并不低，比如护理费，在一些公立医院除了缴费单上的收费项目，通常是什么护理服务都看

不到的。有过住院经历的人应该知道，每日清单上很多医疗服务收费，会让许多人莫名其妙。我以为，作为涨价前提，医疗机构必须拿出更高的服务水平和更好的服务态度来。

其次，无论是提高诊费还是降低药价，都要基于一个严密而公开的成本核算。对于公立医院，首先需要严格确定“养医”的成本。要知道，此前很多地方提高医疗服务价格是以“减少医院亏损”的名义，“亏损”莫名其妙则“养医”就成了无底洞，“以药养医”的今天很有可能就是“以技养医”的明天。而确定好“养医”成本之后，在政府投入与患者缴费之间应有一个合理的分担。(舒圣祥，湖南常德市民)