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第一章 绪论

学时分配：2学时。

重点内容：流行病学的概念、原理及应用。 基本内容：

一、概念与研究范围

近数十年来，随着危害人类生命或健康疾病谱的变化，随着医学模式由单纯生物学向生物学、心理学、社会医学相结合模式的转变，流行病学的研究对象、研究方法、研究内容也在不断发展。到现在为止，比较一致认可的流行病学定义为：流行病学是研究疾病、健康和卫生事件（health event）的分布及其决定因素，通过研究提出合理的预防保健对策和措施，并评价这些对策和措施的效果。其研究对象已由仅研究传染病扩大到非传染性疾病，又从疾病扩大、引伸到健康和与健康有关的事件；研究内容既包括了描述“分布”，分析“决定因素”，又包括了研究、提出、评价预防、保健的对策与措施。由此可见流行病学既是一门方法学，又是一门应用性很强的学科。其研究范围已包括了与人类疾病或健康有关的一切问题。

随着流行病学研究范围与内容的发展及其研究方法的不断深入，以及随着其它相关学科的发展和一些新的学科如分子生物学、评估学的出现，进一步促进了流行病学原有内容的衍化，逐步形成了许多流行病学分支。如血清流行病学、环境流行病学、职业流行病学、临床流行病学、管理流行病学、移民流行病学、遗传流行病学、分子流行病学、伤害流行病学等等。

二、流行病学原理 （一）疾病分布原理

研究疾病在人群中的表现形式即分布（distribution），根据分布特点，探讨疾病发生或流行的规律，为疾病的预防对策或措施的制订提供依据，是流行病学的基本原理之一。 “疾病”包括所有疾病如传染性疾病、非传染性疾病（如肿瘤、心脑血管病等），健康状况除是否罹患疾病之外，尚包括精神状况、心理状况、环境适应等；与健康有关的卫生事件如灾害、伤害以及卫生服务等等。

“分布”涉及疾病的流行（Epidemic）、爆发（outbreak）和少数病例。即包含流行状态，也包含了非流行状态；既研究群体中涉及病例数较多的流行过程，也研究涉及少数病例的相对静止状态。

（二）病因论与因果推断

1．疾病病因论 十九世纪末，Pasteur等首先证明了某些动物与人类的疾病是由微生物感染所致，不同的病原微生物可导致不同的疾病。以后随着病原微生物的不断被发现，逐渐形成了疾病发生的单病因论或特异病因论。据此Koch等提出了因果关系的判断标准，即Henle-Koch标准。该病因理论及因果关系的判断标准，在医学科学的进步中曾发挥了重要作用。随着对疾病发生及流行理论认识的不断深入，以及流行病学研究范围的扩展，人们逐渐发现单一病因并不总以导致疾病的发生，特别是不能适于对一些慢性非传染性疾病的病因探讨。因此不断有学者提出了一些新的病因学说，逐渐形成了多病因论，形成了当代的病因概念。如三角模型（Gorden，Ront等）；轮状模型（Susser等），病因网络学说（Macmahon等）。多病因论与医学模式的转变是同步的，对疾病病因的流行病学研究，特别是对一些病因复杂疾病病因的研究、探讨及其干预提供了理论依据。

2．因果推断原则 随着疾病病因理论的不断发展，人们发现Henle-Koch准则已不适应疾病病因的研究需要。几十年来，许多学者对因、果推论中的准则或标准进行了多次的修正与补充，如Hill（1965），Evans（1976），Lilienfeld（1994）等，逐渐形成了适应当代流行病学病因研究与疾病控制的因果判断标准。

（三）疾病控制与促进健康的策略 根据传染病的流行理论建立起来的消灭传染源、切断传播途径、保护易感人群的疾病控制对策在对传染性疾病的预防、控制中曾经发挥了并将继续发挥其重大的作用。如在我国，新中国成立以来，在“预防为主”的卫生政策指引下，传染病得到了非常有效的控制，许多烈性传染病及寄生虫病被消灭或被控制。80年代以后我国急性传染病已逐渐转变为以痢疾、病毒性肝炎等高发病率低死亡率的肠道传染病为主，传染病在城乡居民死因构成中的位次均已从解放初期的第1位退至第10位左右。在对慢性非传染性疾病发生、流行及其控制的研究、探讨中，逐渐形成并不断完善了三级预防的概念。第一级预防亦称病因预防，即针对与疾病发生与流行有关的因素采取对策，避免或减少对危险因素的暴露，从而减少或延缓疾病的发生；第二级预防即通过一定的措施如疾病筛检、普查等早期发现病人，从而及早治疗以提高治愈率，减低疾病对人类的危害；第三级预防即对患者所采取的一系列措施包括提高治愈率、降低病死率，减少并发症的发生，提高生存率、提高生存质量等。

除上述外，对疾病的控制与促进人类健康的对策亦逐渐体现在对相关的公共卫生政策的影响上。因为对一项公共卫生政策的制订，流行病学不仅可为决策者提供制订正确政策的依据，也可根据对相关问题

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的研究结果向决策者提出具体的政策建议。国际流行病学协会（International Epidemiology Association，IEA），在全球性或地区性国际学术会议上曾多次围绕“流行病学与卫生政策（Epidemiology and Public Health Policy）予以讨论、探讨。

三、研究方法

随着流行病学的应用实践以及相关学科的不断发展，流行病学的研究方法已逐渐形成了一系列的研究类型，并不断丰富与完善。如描述性研究方法、分析性研究方法、实验性研究方法以及个案调查、爆发调查等等，已能适应各类流行病学研究和实际流行病学工作的需要。 流行病学研究方法的类型按设计特点一般分为四类，即描述性研究、分析性研究、实验性研究与理论性研究。这是流行病学研究方法的基本类型（附表）。

相对于实验性研究与理论性研究，描述性研究与分析性研究通常被称为观察性研究或观察法。因为在这两类研究中，研究者均不能控制研究的条件（如暴露因素），仅是根据研究对象的实际情况进行的观察研究。若据此，可以将流行病学的基本研究方法分为三类，即观察性研究、实验性研究与理论性研究。若按工作性质分类，还可以分为个例调查、爆发调查，公共卫生监测及专题流行病学调查等，因为这些均为常规工作或常规工作需要而进行的调查研究。

附表 流行病学研究方法的基本类型与代表性方法 研究类型 代表性方法

现况研究

（1）描述性研究 筛检

生态学研究 病例对照研究

（2）分析性研究

队列研究 临床试验

（3）实验性研究 现场试验

社区试验

（4）理论性研究 流行病学数学模型

三、 流行病学的应用

（一）疾病预防与健康促进 1．疾病控制的对策与措施

流行病学研究不仅可为一个国家、一个地区疾病控制的对策与措施的制定提供科学依据，也可凭借自身的学科优势针对具体的疾病或危害，提出具体的预防或控制的对策与措施建议或相应的卫生政策建议。为此WHO在其“2000年人人享有卫生保健”战略中，非常注重流行病学的作用，认为流行病学不仅对研究病因和防病手段具有重要作用，也是制定合理的卫生政策的一个重要手段。1984年第41届世界卫生大会曾形成决议，要求各会员国“更好的发挥流行病学的作用”，并号召世界流行病学家与WHO的密切合作。

2．在“健康促进”中的作用 健康促进（health promotion）是为导致健康行为和健康生活条件所采取的健康教育与环境（社会、政治、经济、政策、法规、组织等）支持相结合的策略，即是把个人选择和社会对健康的责任综合起来，以创造更健康的未来的一种人和环境之间的调节策略。健康促进的目的是促进积极的健康行为，提高人民的卫生知识，创造有利于健康的环境，提高人群或个人应对环境和心理压力的能力，从而保持健康的平衡，减少疾病，提高生活质量。

近年来健康促进的实践在越来越多的国家发展，我国也非常注重此项工作。预计在21世纪健康促进将会得到很大的发展，在预防疾病、保障我国人民健康中发挥积极作用。在其各个阶段流行病学的作用都是必不可少的。为此IEA第11届国际流行病学学术大会曾以“流行病学与健康促进”（Epidemiology and Health promotion）为主题，对流行病学在“健康促进”中的作用进行了较为深入、细致的探讨。

（二）疾病的监测

（三）疾病病因与影响流行的因素

许多疾病特别是一些慢性非传染性疾病的病因未明，一些疾病的发生与流行与许多因素有关。探讨疾病病因，阐明与疾病（或健康状况、卫生事件等）发生与流行有关的因素，是控制疾病，促进人类健康的关键所在。流行病学的研究方法类型具备了解决此类问题的逻辑需要，其方法学特点如定量测量，偏倚的控制，因果推论技术等，使其对研究疾病病因或危险因素有明显的学科优势。

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应用流行病学方法探讨疾病病因与流行因素的范例有许多。如历史上John snow关于霍乱致病因子及传播途径的研究； Lind关于坏血病的病因研究等。近几十年来如20世纪40年代Topping等对Q热传染源及其传播途径的研究；50年代日本水俣病的病因研究；60年代海豹样畸形与母亲孕期服用反应停（thalidomide）的关系研究； 80年代美国疾病控制中心（CDC）等对月经棉条（tampon）与中毒性休克综合症关系的研究；以及众所周知的吸烟及被动吸烟与肺癌，HBV感染与肝癌，心脑血管病与高脂血症、高血压、吸烟等的关系等。

以流行病学方法探讨疾病的病因及其危险因素在我国亦有许多典型的例子。如20世纪50年代对新疆“察布查尔病”（肉毒中毒）病因的研究；1965年以后我国许多地区的产棉区，先后出现原因不明的“烧热病”，后经调查证明系食用棉籽油所致，生棉籽油中的棉籽酚是其病因。1972年上海地区发生了大规模皮炎流行，研究发现是由桑毛虫的毒毛所致。80年代，为研究流行于全国各地的“不明原因脑炎”的病因，我国学者综合运用多种流行病学方法，历时数年，最终发现是由“驱虫药（TMS，LMS）”引起的药害事件（郑荣远，1996）。

此外近年来，我国许多学者对一些慢性非传染性疾病的病因或危险因素进行了大量研究，如肿瘤、食管癌、高血压、脑卒中、糖尿病以及其它与人们健康有关的问题如伤害等，为这些疾病或卫生事件的预防与控制提供了大量的数据。

（四）疾病诊断、治疗与预防措施评价 1．疾病的自然史

疾病的自然史（natural history），即疾病的自然过程。疾病就个体而言有其自然发展过程，如传染病的潜伏期、前驱期、临床症状期、恢复期。就群体而言，各类疾病在人群中也有其自然发生、发展的规律。应用流行病学方法可以研究、阐明疾病的自然史。了解疾病的自然史即有助于临床诊断、治疗，也有助于对其预防与控制。

2．临床诊断、治疗方法的评价

随着相关学科及科学技术的不断发展，新的诊断技术或方法，新的治疗药物或措施层出不穷。某种新的诊断方法的诊断价值如何？某种新的治疗药物、治疗措施的疗效如何？是否可予推广应用？等问题可应用流行病学方法予以评价。从而对这些新的诊断技术、治疗有一个科学的认识，以便在临床实践中正确应用。此外在临床实践中还涉及对治疗药物或方法的不良反应的评价以及疾病的预后分析等，这些均属临床流行病学的研究范畴。

3．疾病的预防措施评价

如前所述，对某种预防疾病的措施或方法，如一种新的预防接种制剂，一项预防疾病的措施如食盐加碘、饮水加氟等的效果，可以前述实验流行病学的方法予以评价。

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