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自体脂肪组织和耳屏软骨—软骨膜在鼓膜修补术中的应用
作者：石成明 陈兴林 李智 王冠博 来源：《中国社区医师》2017年第29期
摘要 目的：探讨耳内镜与显微手术技术联合自体耳垂脂肪组织和耳屏软骨一软骨膜复合体行鼓膜成形术对鼓膜穿孔的效果。方法：收治鼓膜穿孔患者69例69耳，选择性采用耳内镜下耳垂脂肪组织鼓膜成形术（34耳）和显微镜下耳屏软骨一软骨膜复合体鼓膜成形术（35耳）。结果：两组鼓膜穿孔愈合率分别为91.2%和91.4%；术后患者平均听阈均有提高，差异有统计学意义（P
关键词 鼓膜成形术；手术显微镜；耳内镜；移植材料
鼓膜修补的目的是对鼓膜穿孔而致的听力下降和反复感染的患者给予手术矫正。尽管以前的文献中有报告，而临床上遇到的穿孔各式各样，对不同的穿孔采用不同的方法修补显得尤为重要。本文将对自体脂肪组织和耳屏软骨一软骨膜复合体对不同类型穿孔的修补取得的疗效进行比较。 资料与方法
2010年9月-2011年9月收治单纯鼓膜穿孔患者69例（69耳），男37例（37耳），女32例（32耳）；年龄12～56岁，平均29岁。所选病例均符合文献报告的纳入标准。全部患耳均干耳半年以上，或经治疗痊愈后3个月未反复。颞骨CT检查未见异常。术前纯音测听（0.5kHz、1kHz、2kHz、4kHz）气、骨导差均值≥29dBHL。咽鼓管功能测试无异常。 病例分组和移植材料的选择：根据文献报告，≥50%鼓膜面积的穿孔为鼓膜大穿孔，本组病例中大穿孔35耳（50.73%）；
手术方法：对小穿孔、耳垂脂肪组织按常规方法制备，于耳垂后做切口，取出比穿孔略大1～2mm的类圆形脂肪球。新鲜创口于门诊在耳内镜下直接嵌入；陈旧创口用3%～5%硝酸银烧灼创口后将脂肪球嵌入。此法在基层医院尤为实用。对大穿孔，复合物的选择根据Milewski报告方法进行。在耳郭游离缘内下1～2mm处平行耳屏软骨切开皮肤、皮下组织，继续向深部分离，根据穿孔大小取出略大于穿孔大小3mm，形状相同的软骨一软骨膜复合体，去除—侧的软骨膜，经酒精处理后按穿孔大小和形状修剪成软骨大小相当、软骨膜比穿孔大2mm的形状备用。同时视锤骨柄位居穿孔的位置，在相应移植物软骨面上削出约2mm宽的槽沟供锤骨柄嵌入；在耳显微镜下沿鼓膜环3～9点位置分离鼓膜，观察鼓室内无异常，填入明胶海绵（支撑作用），将经过处理的复合体放入、展开，在将鼓膜复位，外耳道填入明胶海绵，再用
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碘纺纱条填满外耳道。7d拆线，根据外耳道的干湿决定7～12d取出碘纺纱条。随访所有患者，行耳内镜检查患者的外耳道及鼓膜穿孔的愈合情况并做纯音测听检查。
统计学方法：采用SPSS13.0统计学软件，对两种自体材料手术前后平均听阈变化采用配对t检验进行统计分析，P 结果
两组手术前、后平均听阈（0.5kHz、1kHz、2kHz、4kHz气导平均值计算）均有提高，差异有统计学意义（P 讨论
鼓膜修补方法多种多样，基层医院以前常用的为颞肌筋膜修补穿孔，愈合率90%左右，对病变复杂的鼓膜前部穿孔或大穿孔，以及修补穿孔复发病例的治疗效果不尽人意。
近年来，根据邻近部位的移植材料，应用耳内镜技术可直接经外耳道一鼓膜穿孔内植法鼓膜成形术，显现出其独特的优势。2001年，Karhuketo等报告应用这一技术行鼓膜修补术，穿孔愈合率良好。另有对于小穿孔的嵌入法脂肪鼓膜成形术。文献报告耳内镜下内植法鼓膜成形术具有以下技术特点：①简单、方便、手术时间大大缩短。②微创、易操作，门诊可进行。③直接经外耳道一鼓膜穿孔进行，无需另做外耳道切口，通过残余鼓膜做支撑，把脂肪球嵌入穿孔处。④在移植材料上，脂肪组织与鼓膜一样来自中胚层，组织相容性良好，与传统颞肌筋膜相比，具有相同的鼓膜愈合率。其不足之处：耳内镜管直硬，视野较狭小，易受周围组织阻挡，同时阻碍手术器械使用。本组34例中小穿孔患者选用耳内镜下自体脂肪嵌入法修补鼓膜，术后鼓膜愈合率91.2%，术后患者平均听阈均有提高。与以往文献报告一致。
近年，学者采用自体耳屏软骨一软骨膜复合物做鼓膜修补材料，效果良好。原因：①耳屏软骨具有一定弧度，当凹面朝外时，接近正常鼓膜的形态。②向鼓室侧的耳屏软骨去掉软骨膜后，不会与鼓岬发生粘连；软骨能起到正常鼓膜弹力纤维层的作用，以此对抗中耳负压。③抗感染能力较强，不易再发生穿孔感染。本组35耳鼓膜大穿孔病例中，鼓膜愈合率达到91.4%，术后患者平均听阈均有提高，术后随访未见鼓膜内陷及粘连，与国内、外学者研究一致。
目前各种鼓膜成形术已趋完善，但在基层医院由于受设备等条件的限制，可选择的治疗方法有限，而且要尽可能简单、实用，效果良好。耳内镜下鼓膜成形术、操作简便、价格低廉，更易在技术力量较薄弱的基层医院推广应用。