内容发布更新时间 : 2024/12/24 9:54:25星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

标准规定的范围者。

（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。

二十七、条款编码：4.4.2.1（临床路径工作）

条款标准：遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。

知晓要求：抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。 访谈对象：各级各类医师、护理人员、行政职能人员 参考答案：参阅：

1、《临床路径管理指导原则》；

2、《卫生部办公厅关于印发外科10个病种县医院版临床路径的通

知》；

3、《人民医院临床路径管制度》； 4、《临床路径知情同意制度》。

二十八、条款编码：4.5.6.3（住院病历质控）

条款标准：根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。 知晓要求：医师知晓率100%。 访谈对象：全体医师

参考答案：参阅：《病历书写基本规范》

二十九、条款编码：4.5.6.4（平均住院日）

条款标准：对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。 知晓要求：相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。 访谈对象：全体医师及临床质量管理相关人员。

参考答案：人民医院制度汇编--医疗管理制度—关于缩短患者平均住院日的管理、关于住院时间超过30天的患者的管理。

三十、条款编码：4.5.7.3（新生儿室感染管理）

条款标准：新生儿室感染管理符合规范。

知晓要求：新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实。 访谈对象：新生儿室医务人员。

参考答案：参阅：《新生儿病室建设与管理指南（试行）》《医院感染诊断标准（试行）》《新生儿科室管理制度》《人民医院制度汇编—院感管理制度—新生儿室院感管理制度》。

三十一、条款编码：4.6.1.1（手术医师资格分级授权）

条款标准：有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。 知晓要求：手术医师知晓率100%。 访谈对象：临床手术医师。

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参考答案：参阅人民医院制度汇编—医疗管理制度—手术分级管理与审批制度、人民医院开展的各级手术目录。 手术分级管理与审批制度： 1、手术分级

本规定所指手术主要包括各种开放性手术、腹腔镜手术、内镜手术及介入治疗等有创操作。依据手术技术难度、复杂性和风险程度，将手术分为四级。 （1）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

（2）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 （3）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 （4）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。 1、医师手术权限

根据医师取得的专业技术职务任职资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，在审核其专业能力后授予相应手术权限。 （1）住院医师

①低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内（含3年），或硕士生毕业取得执业医师资格，从事住院医师2年以内者，可实施一级手术。 ②高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者，在熟练掌握一级手术的基础上，可实施难度和风险较小的二级手术。 （1）主治医师

①低年资主治医师：担任主治医师3年以内（含3年），或专业学位博士研究生毕业2年以内（含2年）者，可实施二级手术。 ②高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或专业学位博士研究生毕业2年以上者，在熟练掌握二级手术的基础上，可实施难度和风险较小的三级手术。 （3）副主任医师

①低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内（含3年），可实施三级手术。 ②高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者，在熟练掌握三级手术的基础上，可实施难度和风险较小的四级手术、新技术手术及科研项目手术。 （4）主任医师

受聘主任医师岗位工作者，可实施四级手术、新技术手术及经主管部门批准的高风险科研项目手术。 3、手术审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术的审批权限，是控制手术质量的关键环节之一。 （1）择期手术

二级及以上手术须经科主任审批，一级手术须经科主任或主治医师及以上医师审批。

（2）急诊手术

原则上按择期手术的审批权限由各级值班医生审批。急诊手术应由具备实施手术的相应级别的医师实施手术。但若遇超范围急诊抢救手术的情况下，在上级医生暂时不能到场实施手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况实施其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。

（3）门诊手术

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医务人员实施门诊手术须严格落实围手术期和院感各项管理制度，对手术过程要有扼要记录，并登记存档。 （4）外出会诊手术

本院医师受邀请到会诊医院指导手术，必须按《医师外出会诊管理暂行规定》办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。

（5）重大（特殊）手术

凡属下列情况之一的可视作重大（特殊）手术，须科内讨论，科主任填写《特殊手术申请单》，签字同意后报医务科审核，由业务院长或院长审批。高风险的新技术、新项目、科研手术必要时提交专业及医学伦理委员会审议通过后实施。对重大的涉及生命安全、社会环境和社会伦理学等的手术项目还需按规定上报卫生行政主管部门。

①被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士。 ②可能导致毁容、致残或生命危险的手术。 ③有可能发生重大医疗事故争议的。 ④同一患者24小时内需再次手术的。 ⑤新技术、新项目、科研手术。

三十二、条款编码：4.6.1.2（手术医师能力评价与再授权）

条款标准：有定期手术医师能力评价与再授权的机制。 知晓要求：手术医师知晓率100%。 访谈对象：临床手术医师。 参考答案：参阅《人民医院制度汇编—医疗管理制度—手术分级管理与审批制度》《人民医院手术医师能力评价与再授权制度》。

三十三、条款编码：4.6.4.1（重大手术报告审批）

条款标准：有重大手术报告审批制度。

知晓要求：相关人员知晓上述制度与流程。 访谈对象：临床手术医师及相关医务人员 参考答案：参阅《人民医院制度汇编—医疗管理制度—重大手术报告审批制度》： 1、重大手术系指医院已开展，但因客观或主观原因，对患者生命或重要器官有直接威胁或损伤之危险且预后不良的以及手术者或被手术者情况特殊的手术。我院界定的重大手术包括：

（1）我院《手术分级管理办法》中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；

（2）预知预后不良或危险性很大的手术；

（3）被手术者系特殊保健对象，如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；

（4）各种原因可能导致毁容或永久性伤残的手术；

（5）可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术；

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（6）被手术者系自杀或他杀等涉及法律问题的患者的手术。 1、报告审批程序及要求

（1）科主任主持下组织全科术前讨论（特殊情况下可请院内外专家会诊），明确手术方案，由手术者与患方进行术前谈话，向患方认真、详细交代治疗方案和可选择的替代治疗方案、手术治疗的必要性及手术风险等情况。患方在完全理解的情况下，接受手术并认真填写《手术知情同意书》。主管医师负责填写《重大及新开展手术审批报告单》，科主任签字后，在手术前三天上报医务科；

（2）医务科审阅《重大及新开展手术审批报告单》，对患者病情、诊断、手术方案、手术风险、预后等问题做全面了解，必要时组织院内或院外专家集体论证，通过后通知科室实施手术。

三十四、条款编码：4.6.4.2（急诊手术管理）

条款标准：有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。 知晓要求：相关人员知晓上述制度和流程。 访谈对象：医院手术科室临床医务人员

参考答案：参阅《人民医院制度汇编—医疗管理制度—急症手术管理制度》： 一、急诊手术主要是指：

（一）急诊科收治的急危重症患者需紧急施行的手术。

（二）住院患者因病情变化可能在短时间内危及生命，需立即施行的手术。 二、住院患者的急症手术

（一）住院患者在急诊手术前，完成必需的辅助检查、输血前准备等工作，必要时留取血样备查。

（二）按照《手术分级管理办法》的有关要求明确手术权限，制定手术方案。 （三）填写发送手术申请单，电话通知手术室做好术前准备，通知麻醉值班医师。 （四）完成知情同意告知，患者（家属）签署《手术知情同意书》、《麻醉同意书》等。

（五）严格按照《手术安全核查制度》、《围手术期管理制度》等有关制度进行急症手术管理。 四、急诊手术的术后管理，参照医院关于手术及有创操作的其他制度和规定严格执行。

三十五、条款编码：4.6.5.1（手术预防性抗菌药物应用）

条款标准：按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外

科手术部位感染的预防与控制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。 知晓要求：相关人员知晓并执行上述制度与规范 访谈对象：医院手术科室临床医务人员。 参考答案：参阅《人民医院制度汇编—药事管理制度—围手术期抗菌药物预防性应用管理规定》。

三十六、条款编码：4.6.6.1（手术记录与术后首次病程记录）

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条款标准：按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。 知晓要求：相关人员知晓上述规定。 访谈对象：医院手术科室临床医务人员。 参考答案：参阅《病历书写基本规范》

三十七、条款编码：4.6.6.2（手术离体组织（肿瘤）病理检查）

条款标准：手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。 知晓要求：相关人员知晓上述制度及流程。 访谈对象：医院手术科室临床医务人员。

参考答案：参阅《病历书写基本规范》，《人民医院制度汇编—医技管理制度—病理室接收标本制度与流程》： 1、病理室标本验收制度

⑴ 专人验收普通病理学检查（常规活检）申请单和送检标本。 ⑵ 标本的类型有：

①组织病理标本包括：外科手术切除标本、内窥镜标本（胃黏膜，肠黏膜，支气管黏膜和子宫颈钳取的组织等）、穿刺标本.

②细胞学病理标本包括：细针穿刺涂片、胸腹水等体液标本、痰、宫颈刮片等。 ⑶ 验收标本人员不得对申请单中临床医生填写的各项内容进行改动。 ⑷接收时认真查看以下内容：

①标本是否放入容器内，容器中是否有杂物，容器上是否贴有标签。 ②标本是否完整，有否存在主要病灶被事先挖取或一个标本被分送两个单位（不允许本院标本无故送往外院或随便丢弃）。

③固定液量是否充足，有否标本严重自溶、干涸、腐败或被错误地使用非固定液浸泡，及时更换不合格的固定液或加入足量固定液。

④申请单是否清洁，填写是否完整，字迹是否工整，有否重要项目空缺或填写的病史及临床检查过于简单。

⑤申请单填写内容是否与标本相符，与标本瓶签上的姓名、性别、住院号、送检科室、床号、有无标本、标本种类及数量等是否一致；

⑥核实无误后，进行分类编号、登记或用微机录入，和送检者交接、双方签字确认验收。 ⑦大标本，可在不影响主要病灶的情况下测量、描述并剖开固定，并适当添加固定液，继续固定。

凡有以上1～6项情况之一者，应及时责其更正或退回。 1、不合格标本处理制度与程序 ⑴ 不合格病理标本：

①申请单与相关标本未同时送达病理室。 ②申请单中填写的内容与送检标本不符合。 ③标本上无有关患者姓名、科室等标记。 ④申请单内填写的字迹潦草不清。 ⑤申请单中漏填重要项目。

⑥标本严重自溶、腐败、干涸等。 ⑦标本过小，不能或难以制作切片。

⑧其它可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。 以上情况视为送检标本不合格。不接收的不合格申请单和不合格标本，并当即返回申请医师，不予存放，由病理室接收人员负责记录，汇总后定期上报医务科。

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