内容发布更新时间 : 2024/5/3 11:56:15星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

⑵不合格标本再送检：

①按照正常标本核对制度进行交接，不合格标本按以上处理。 ②在病理申请单注明。 ③接受医务科定期检查。

三十八、条款编码：4.6.7.1（术后医疗、护理和其他服务计划）

条款标准：制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。 知晓要求：相关人员知晓上述制度与流程。 访谈对象：医院手术科室临床医务人员。 参考答案：参阅《病历书写基本规范》

三十九、条款编码：4.7.1.1（麻醉医师分级授权）

条款标准：实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。 知晓要求：麻醉医师知晓率100%。 访谈对象：麻醉医师 参考答案：参阅《人民医院制度汇编—医疗管理制度—麻醉医师资格分级授权管理制度》

四十、条款编码：4.7.1.2（麻醉医师评价和再授权）

条款标准：对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。 知晓要求：麻醉医师均能知晓。 访谈对象：麻醉医师

参考答案：《麻醉医师能力评价和再授权制度》

四十一、条款编码：4.7.1.4（手术麻醉人员配置）

条款标准：手术麻醉人员配臵合理。

知晓要求：有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。 访谈对象：麻醉医师

参考答案：1、手术麻醉人员与手术台比例应不低于2:1；

2、手术室护理人员人数与手术台比例应不低于2.5:1； 3、每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治医师； 4、手术室麻醉人员岗位职责。（各级医、护人员岗位职责）

四十二、条款编码：4.7.4.2（麻醉意外与并发症）

条款标准：有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。 知晓要求：麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。 访谈对象：麻醉医师

参考答案：参阅《麻醉科管理制度—麻醉事故及意外防范制度》、《麻醉过程中的意外与并发症处理规范》。

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四十三、条款编码：4.7.7.1（术中输血）

条款标准：建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。

知晓要求：相关人员知晓术中用血的制度与流程。

访谈对象：临床手术医师、麻醉科医护人员及与输血相关医务人员

参考答案：参阅《人民医院制度汇编—医技管理制度—手术用血管理制度》： 1、凡术中可能需输血者，主管医师应于术前完善输血相关检查，填好输血申请单，与患者及家属沟通告知输血风险并签属知情同意书，动员患者家属无偿献血及自身输血。备好血标本，注明手术输血日期和备血量送检验科（血库）。如需血量大或需特殊血源，主管医师应提前与检验科（血库）直接联系妥当。 2、术中评估后如需输血时，应由手术相关医务人员查阅病历并核对备血情况，及时联系检验科（血库）要血。检验科（血库）准备好血液后及时通知取血人员取血，取血人员由专人负责，交与巡回护士。

3、输血前由麻醉医师和巡回护士带病历共同执行查对制度，核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，核对后签名。

4、取回的血应尽快输用，输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，凡输两个以上供血者的血液时，应在两者之间输以少量生理盐水，两者不可直接混合。根据患者情况调整好输血速度，密切观察受血者有无输血不良反应，如有异常情况及时处理。

5、输血完毕后记录并评估，保留血袋送回检验科（血库）以备查对。有特殊反应者，应保留余血备检并填写输血反应回报单，并返还检验科（血库）。

四十四、条款编码：4.7.8.2（麻醉科质量与安全）

条款标准：开展质量与安全管理培训。 知晓要求：相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术

操作常规并严格遵循。 访谈对象：麻醉医师。

参考答案：《麻醉科质量与安全指标》《麻醉科管理制度》《麻醉科质量与安全管理制度》《麻醉科管理重点环节》

四十五、条款编码：4.8.2.1（★）（重症医学科制度）

条款标准：有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入 住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。 知晓要求：工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。 访谈对象：重症医学科医师、护理人员

参考答案：《重症医学科资料汇编》（重症医学科工作制度、岗位职责、技术规范、操作规程、 诊疗指南、重症医学科患者收住范围、患者严重程度评估制度）《重症医学科建设与管理指南（试行）》

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四十六、条款编码：4.9.1.1（传染病防治与医院感染管理）

条款标准：健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。 知晓要求：传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相

关制度，履行岗位职责。

访谈对象：全院各级各类人员

参考答案：参阅《人民医院制度汇编—院感管理制度》《医务人员在医院感染中的职责》《医院法律法规汇编》

四十七、条款编码：4.9.3.1（职业防护和职业暴露）

条款标准：为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采

取标准防护措施。

知晓要求：相关人员对职业防护和职业暴露处臵知晓率≥95%。 访谈对象：全院各级各类人员 参考答案：《人民医院制度汇编—院感管理制度—医务人员职业暴露报告与处理制度》

四十八、条款编码：4.9.3.2（医疗废物处理）

条款标准：按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。

知晓要求：对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照 执行。

访谈对象：临床医、护、技人员，后勤废物处臵人员、污水处理人员 参考答案：《人民医院制度汇编—院感管理制度—医疗废物管理制度、医疗废物产生科室工作制度、医疗废物暂存点管理制度、医疗废物暂存点工作职业安全防护制度》

四十九、条款编码：4.9.4.1（传染病疫情报告）

条款标准：有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件

与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。 知晓要求：相关人员知晓有关规定 访谈对象：临床各级各类医师 参考答案：《人民医院制度汇编—院感管理制度—医院传染病防治知识培训制度、突发医院感染事件、医院感染暴发各部门责任制度、传染病预检分诊制度、传染病疫情报告制度、传染病漏报自查制度、传染病病例登记和转诊制度、传染病疫情信息网络直报制度、传染病房医院感染管理及消毒素隔离制度》

五十、条款编码：4.9.5.1（传染病处置流程）

条款标准：定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处臵

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演练。

知晓要求：传染病处臵流程知晓率≥95%。 访谈对象：临床各级各类医师。

参考答案：传染病防治知识和技能培训。（4.9.1.1,4.9.3.1,4.9.3.2,4.9.4.1）

五十一、条款编码：4.10.2.1（中医科的工作制度与诊疗指南）

条款标准：有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范。 知晓要求：相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规范。 访谈对象：中医科医务人员

参考答案：《中医科工作制度、岗位职责》《中医科诊疗规范》

五十二、条款编码：4.10.2.3（中医特色的护理服务）

条款标准：开展辨证施护，提供具有中医特色的优质护理服务。 知晓要求：相关人员知晓本岗位的履职要求。 访谈对象：中医科护理人员

参考答案：《中医护理常规、操作规程》《中医科护士岗位职责》

五十三、条款编码：4.10.3.1（中药房与中药煎药室规范）

条款标准：根据医院规模和临床需要，设臵规范的中药房与中药煎药室。 知晓要求：相关人员知晓本岗位的履职要求。 访谈对象：中药房与中药煎药室工作人员

参考答案：《中药房与中药煎药室工作制度与岗位职责》

五十四、条款编码：4.10.4.1（中医科质控）

条款标准：科主任、护士长及具备资质的人员组成的质量管理小组，根据中医特色，应

用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。

知晓要求：相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 访谈对象：中医科医、护、技人员

参考答案：《中医医疗质量与安全控制指标》《中医医疗质量与安全管理工作制度与职责、工作计划、考评制度》

五十五、条款编码：4.11.2.3（康复训练过程记录）

条款标准：对康复治疗训练过程有记载。

知晓要求：相关人员知晓上述规范和流程并落实到位。 访谈对象：康复医师、技师、护士

参考答案：《康复训练过程的记录规范、诊断标准与流程》及相关的治疗方法。

五十六、条款编码：4.11.3.1（康复治疗计划）

条款标准：患者及家属、授权委托人知情同意，主动参与康复治疗。 知晓要求：相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。

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访谈对象：康复医师、技师、护士

参考答案：《康复治疗患者知情同意制度》、《康复治疗患者主动参与的定期评定与反馈》。

五十七、条款编码：4.11.4.1（康复治疗效果评定）

条款标准：有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序。 知晓要求：相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。 访谈对象：康复科医师和临床医师

参考答案：《康复治疗与训练效果评定标准》

五十八、条款编码：4.14.3.2（超说明书用药）

条款标准：临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。

知晓要求：有超说明书用药管理的规定与程序明示，相关医师、药师、护士均知晓。

访谈对象：全体医护人员及药师

参考答案：《人民医院制度汇编—药事管理制度—超说明书用药管理制度》：

1、超说明书用药的定义：超说明书用药是指临床实际使用药品的适应症、给药方法或剂量不在具有法律效力的说明书之内的用法，包括年龄、给药剂量、适应人群、适应症、用药方法、给药途径或疗程等与药品说明书中的用法不同的情况，又称超范围用药。

2、临床超说明书用药的管理原则

（1）为保障病人安全，临床用药原则上不得超出药品说明书规定的范围，即不得超说明书用药。

（2）特殊情况需超说明书用药时必须同时具备以下条件：

①在影响患者生活质量或危及生命的情况下，无合理的可替代药品和疗法，但必须充分考虑药品不良反应、禁忌证、注意事项，权衡患者获得的利益大于可能出现的风险，保证该用法是最佳方案。

②用药目的必须仅仅是为了患者的利益，而不是试验研究。

③有合理的医学实践证据，有充分的文献报道、循证医学研究结果、多年临床实践证明及研究结果等。

④患者知情同意，并签署知情同意书。 3、超说明书用药审批程序 （1）确属临床治疗需要的超说明书用药，由临床科室副主任医师以上提出申请，填写《人民医院超说明书用药申请表》（见附件1），临床科室主任签字同意后，向医务科申请备案，同时提交相关的权威资料，包括治疗指南、专家共识、循证医学证据等。 （2）医务科接到临床科室的超说明书用药申请签署意见后提交医院药事管理与药物治疗学委员会办公室，医院药事管理与药物治疗学委员会组织有关专家对各临床科室超说明书用药提请的合理性进行审核、论证，并提交医院伦理委员会审核。获审核通过后，告知药剂科和临床科室。

4、 超说明书用药的使用和调剂

（1）需超说明书用药的，医生应向患者详细告知病情、药物的使用超出说明书范围、超说明书用药的目的和依据、存在的风险及可替代的方案等，并针对患

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