内容发布更新时间 : 2024/12/23 12:24:49星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。
的弹性等情况，发现异常要及时就医。患者或家属自行测血压时，可使用电子血压计，测量前让患者被测肢体的肘臂伸直并稍外展，掌心向上；坐位时，被测手臂位置平第四肋；卧位时，被测手臂位置平腋中线，以使被测肢体（肱动脉）与心脏处于同一水平。放平血压计于被测上臂旁，开启开关，血压计可自动采样，微电脑控制数字运算、自动放气程序。用电子血压计测血压时，无需用听诊器听诊。血压值可以mmHg、kPa两种单位显示在液晶显示屏上。动态观察血压、脉搏值变化，注意与基础值的比较。
王某，女，25岁，已婚，停经3个月，因突发腹部疼痛入院，血压120/90mmHg（16/12kPa）。医嘱：测血压、脉搏1次/30分钟×4。第1次测得血压值为90/60mmHg（12.0/8.0kPa），请问护士是否继续按医嘱每30分钟测量1次，为什么？
可以改为每15分钟测量一次，因为患者血压在半小时内下降较多，如果脉搏测量发现患者脉搏细数，结合患者病史，怀疑其可能因为宫外孕破裂出血而发生休克，因此需要密切观察生命体征，注意患者病情变化。
李某，男，70岁，血压150/90mmHg（20.0/12.0kPa），请判断该患者血压是否正常，并说出依据。
首先应了解患者既往血压基础值，进行对照比较。同时了解该次患者血压测量前有无影响血压测量的因素以及在测量过程中血压测量方法的正确性，排除这些因素对血压测量误差的影响。同时，建议患者在安静状态下，连续3天在同一时间、同一部位测量血压，若患者血压仍旧维持在此水平，可诊断为高血压。若是偶然一次，还不能诊断为高血压。
练习用汞柱式血压计测量血压，并说出这种血压计如何使用和保养。
测量前，应检查血压计，包括汞柱有无裂隙或是否保持在“0”点处；橡胶管和输气球有无漏气；玻璃管上端是否与大气相通。血压测量后，应排尽袖带内空气，关闭气门，整理袖带，放入盒内，输气球应放于盒内固定处，避免玻璃管被压碎而致汞漏出。后将血压计盖右倾45°，使汞全部回流到汞槽内，关闭汞槽开关，关上盒盖，平稳放置。血压计还要定期校验，防止测量不准确。
第十八章思考题参考答案
尿失禁有哪几种情况？各应如何护理?
尿失禁分类有：真性尿失禁、充溢性尿失禁(假性尿失禁)、压力性尿失禁。 对于尿失禁患者除应进行内外科的治疗加以矫正外，还应做好以下护理工作： （1）心理护理 尊重患者人格，给予安慰和鼓励，使其树立信心，积极配合治疗和护理。
（2）导尿 尿失禁早期采用留置导尿，病情稳定后尽早拔除留置导尿管，可根据病情指导患者应用间歇导尿。
（3）外部引流 必要时应用接尿装置引流尿液。女患者可用女式尿壶紧贴外阴部接取尿液；男患者可用尿壶接尿，也可用阴茎套连接集尿袋，接取尿液，但此法不宜长时间使用，每天要定时取下阴茎套和尿壶，清洗会阴部和阴茎，暴露于空气中，并评估有无红肿、破损。
（4）皮肤护理 注意保持皮肤清洁干燥，经常清洗会阴部皮肤，勤换衣裤、床单、衬垫等。
（5）重建正常的排尿功能： ①摄入适当的液体 由于患者的饮水量或进食量会直接影响其排尿的次数及容量，甚至影响肾功能等，所以正确的饮水计划至关重要。膀胱训练期间饮水量应限制在1500～2000ml，于6：00～20：00平均分配饮水量，每次不超过400ml，
入睡前3h尽量避免饮水。 ②膀胱功能训练 向患者和家属说明膀胱功能训练的目的，说明训练的方法和所需时间，以取得患者和家属的配合。安排排尿时间，定时开放留置尿管或使用便器，建立规则的排尿习惯，促进排尿功能的恢复。初始白天每隔1～2h放尿或使用便器一次，夜间每隔4h一次。以后逐渐延长间隔时间，以促进排尿功能恢复。使用便器时，用手按压膀胱，协助排尿。 ③锻炼肌肉力量 指导患者进行骨盆底部肌肉的锻炼，以增强控制排尿的能力。具体方法：患者取立位、坐位或卧位，试作排尿动作，先慢慢收缩肛门，再收缩阴道、尿道，产生盆底肌上提的感觉，在肛门、阴道、尿道收缩时，大腿和腹部肌肉保持放松，每次收缩维持5～10s，重复10～20次/组，每日3组，以不觉疲乏为宜。同时训练间断排尿，即在每次排尿时停顿或减缓尿流，以及在任何“尿失禁诱发动作”，如咳嗽、弯腰等之前收缩盆底肌，从而达到抑制不稳定的膀胱收缩，减轻排尿紧迫感程度、频率和溢尿量。病情许可，鼓励患者做抬腿运动或下床走动，以增强腹部肌肉张力。
（6）健康教育 通过对尿失禁患者及其家属进行有目的、有计划的健康教育，促进患者对疾病知识、治疗训练方法的了解，提高患者的自我管理能力，减少并发症，最大限度地恢复身心、社会功能，提高生活质量。
列出需要行导尿术和导尿管术的适应证，并说明理由。 导尿术的适应证：
（1）为尿潴留患者引流出尿液，以减轻痛苦。
（2）协助临床诊断，如留取未受污染的尿标本作细菌培养，测量膀胱容量、压力及残余尿，进行尿道或膀胱造影等。
（3）为膀胱肿瘤患者进行膀胱内化疗。 留置导尿术的适应证：
（1）抢救危重患者时准确记录每小时尿量，测量尿比重，以密切观察病情变化。 （2）在盆腔脏器手术中，保持膀胱空虚，避免术中误伤。
（3）某些泌尿系统疾病手术后留置导尿管，便于引流和冲洗，并可减轻手术切口的张力，有利于愈合。
（4）为尿失禁或会阴部有伤口的患者引流尿液，保持会阴部清洁干燥。 （5）为尿失禁患者行膀胱功能训练。
制定膀胱功能训练、排便功能训练计划各1份。
排便功能训练：了解患者排便时间的规律，定时给予便器，如没有发现规律，可定时（如每隔数小时）送便器促使患者按时自己排便；与医生协调定时应用导泻栓剂或灌肠，以刺激定时排便；教会患者进行肛门括约肌及盆底部肌肉收缩锻炼。指导患者取立、坐或卧位，试作排便动作，先慢慢收缩肌肉，然后再慢慢放松，每次10秒左右，连续10次，每次20～30分钟，每日数次。以患者感觉不疲乏为宜。
膀胱功能训练:向患者和家属说明膀胱功能训练的目的，说明训练的方法和所需时间，以取得患者和家属的配合。安排排尿时间，定时开放留置尿管或使用便器，建立规则的排尿习惯，促进排尿功能的恢复。初始白天每隔1～2小时放尿或使用便器一次，夜间每隔4小时一次。以后逐渐延长间隔时间，以促进排尿功能恢复。使用便器时，用手按压膀胱，协助排尿。
哪些因素会影响排尿、排便？这对你评估患者排泄情况有何帮助? 影响排尿的因素有：（1）心理因素（2）个人习惯（3）社会文化因素（4）液体和饮食的摄入（5）气候因素（6）治疗和检查（7）疾病因素（8）其他因素。
影响排尿的因素有：（1）年龄（2）饮食（3）活动（4）心理因素（5）个人习惯（6）社会文化因素（7）疾病因素（8）药物（9）治疗和检查。
护士理解正常排泄及其影响因素、导致排泄改变的原因等并对其进行分析，可帮
助明确患者排泄方面的健康问题，以便更好地处理患者的排泄问题，指导和帮助患者维持正常的排泄活动，满足患者排泄的需要。
哪些因素会引起尿潴留和便秘？如何预防尿潴留和便秘的发生? 引起尿潴留的原因:
（1）机械性梗阻：膀胱颈部或尿道有梗阻性病变，如前列腺肥大或肿瘤压迫尿道，造成排尿受阻。
（2）动力性梗阻：由于排尿功能障碍引起，而膀胱、尿道并无器质性梗阻病变，如外伤、疾病或使用麻醉剂所致骶髓初级排尿中枢活动发生障碍或受到抑制，不能形成排尿反射。
（3）其他：各种原因引起的不能用力排尿或不习惯卧床排尿，包括某些心理因素，如焦虑、窘迫使得排尿不能及时进行。由于尿液存留过多，膀胱过度充盈，致使膀胱收缩无力，造成尿潴留。
预防尿潴留的方法有：（1）安慰患者，消除其焦虑和紧张情绪。（2）自我放松和隐蔽性，提供一个隐蔽的环境有助于自我放松。（3）调整体位和姿势，酌情协助患者取适当体位。（4）利用条件反射诱导排尿，如听流水声或用温水冲洗会阴；亦可采用针刺穴位方法，刺激排尿。（5）通过热敷和按摩放松肌肉，促进排尿。
引起便秘的常见原因：（1）排便习惯不良，常抑制便意；（2）饮食结构不合理；（3）饮水量不足；（4）长期卧床或缺乏规律性锻炼；（5）滥用缓泻剂、栓剂、灌肠导致正常排泄反射消失；（6）某些药物不合理的使用；（7）某些器质性和功能性疾病，如甲状腺功能减退、低血钙和低血钾等；神经系统功能障碍导致神经冲动传导受阻；（8）各类直肠、肛门手术；（9）情绪消沉。
预防便秘的方法有：（1）健康教育（2）帮助患者重建正常的排便习惯（3）合理安排饮食（4）鼓励患者适当运动（5）提供适当的排便环境（6）选择适当的排便姿势（7）腹部环形按摩。
排便改道者，应如何护理？
（1）造口及皮肤护理 来自造口的粪便常含有消化酶，会刺激造口周围皮肤，因此，每次更换结肠袋时，应洗净排泄物，并指导患者用清水或中性肥皂清洗造口周围皮肤保持造口处引流彻底，周围皮肤清洁和干燥。
（2）适时更换造口袋 回肠造口往往不能控制排便，会不时有液态粪便流出，造口袋必须经常排空、冲洗和更换。结肠造口粪便是成形的，通常每日排便1～2次，无需时常更换造口袋。一次性的造口袋一般可使用7天。但有流出物漏至周围皮肤时，需立即更换。
（3）心理护理 肠造口可造成患者严重的体像改变，粪便的渗出和难以控制的排便，以及难闻的气味都可使患者自尊下降。因此，护士应注重给患者情感支持。
（4）健康教育
①指导患者选择和使用合适型号的造口袋。合适有效的造口袋能保护局部皮肤，储存粪便，避免臭味、使患者感觉舒适而不显眼。
②教会患者肠造口的自我护理，指导患者以灌洗造口来建立肠道排泄规律。
③给予饮食指导，帮助患者保持适当的饮食习惯和在规定的时间进食，从而控制排便的适当时间。
请为下列患者选择适宜的通便技术，并说明在实施时需注意的问题。 (1)明日行腹部平片检查；
(2)门脉高压、食管静脉曲张破裂出血； (3)慢性细菌性痢疾；
(4)右心衰竭伴便秘的患者；
(5)高热40℃的4岁幼儿；
(6)子宫全切术后第2天，腹胀，未排气排便。
(1)明日行腹部平片检查：检查前一天服用缓泻剂，帮助排便或检查前一天晚上进行大量不保留灌肠，检查当天早晨禁食，尽量排空大便。如有输尿管结石、由于大便的影响可能显影不明显，故在拍平片前给予清洁灌肠或口服全肠道清洁法。
(2)门脉高压、食管静脉曲张破裂出血：禁用肥皂水灌肠，可选用生理盐水进行大量不保留灌肠或肝昏迷患者可进行食醋保留灌肠。
(3)慢性细菌性痢疾；可选用2％黄连素液、0.5%～1%新霉素液或其他抗生素溶液进行保留灌肠，治疗肠道感染。灌肠前嘱患者先排便排尿，并根据病情为患者安置不同的卧位，臀部抬高l0cm，慢性细菌性痢疾病变部位多在直肠或乙状结肠，可取左侧卧位。
(4)右心衰竭伴便秘的患者：充血性心力衰竭、水钠潴留患者禁用生理盐水灌肠，可选用0.1%～0.2%的肥皂液进行大量不保留灌肠。
(5)高热40℃的4岁幼儿：可选用生理盐水进行不保留灌肠，溶液温度： 28～32℃，量200～500ml。
(6)子宫全切术后第2天，腹胀，未排气排便：可进行小量不保留灌肠，溶液为“1.2.3”溶液或甘油50ml加等量温开水。
患者王某，男，65岁，因前列腺肥大、排尿困难行导尿术，并留置导尿管。第3天，发现引流出来的尿液混浊。
（1）请问如何分析和判断患者的问题？ （2）应采取哪些有效的护理措施？
患者尿液有混浊，应进行尿常规检查1次，必要时留尿标本作细菌培养，判断是否为尿路感染，同时应作膀胱冲洗并做好以下护理措施：
（1）向患者及其家属解释留置导尿管的护理方法．使其认识到预防泌尿道感染的重要性，并主动参与护理。
（2）鼓励患者每日摄入足够的液体，使尿量维持在2000ml以上，达到自然冲洗尿路的目的，以减少尿路感染和结石的发生。
（3）保持引流通畅，避免导尿管受压、扭曲、堵塞。
（4）防止泌尿系统逆行感染：①保持尿道口清洁，女患者用消毒棉球擦拭外阴及尿道口，男患者用消毒棉球擦拭尿道口、龟头及包皮，1～2次/天；②每周更换集尿袋1～2次，若有尿液性状、颜色改变，需及时更换。定时排空集尿袋，并记录尿量；③更换导尿管1次/周，硅胶导尿管可酌情延长更换周期。
（5）患者离床活动时，应用胶布将导尿管远端固定在大腿上，集尿袋不得超过膀胱高度，防止尿液逆流。
（6）采用间歇性夹管方式，训练膀胱反射功能。夹闭导尿管，每3～4小时开放1次，使膀胱定时充盈和排空，促进膀胱功能的恢复。
（7）倾听患者主诉，并观察尿液，若发现尿液混浊、沉淀、有结晶，尿常规检查1次/周。
患者张某，女，48岁，为明确诊断，需留取24小时尿标本作蛋白定量测定，护士应如何正确留取标本？
嘱患者于晨7am排空膀胱，弃去尿液后开始留尿，至次晨7am留完最后一次尿，将24h的全部尿液留于容器中送检；不得将粪便混于尿液中盛尿容器加盖置阴凉处，并根据检验要求加入防腐剂，避免尿液久放变质，每100ml尿液加0.5%～1%甲苯2ml (甲苯应在第一次尿液倒入后再加，使形成薄膜覆盖于尿液表面，防止细菌污染)。
患者黄某，男性，50岁，因外伤导致尿失禁，现遵医嘱为其进行留置导尿。