内容发布更新时间 : 2024/12/25 13:44:21星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。
第五章 肿瘤
病例6
患者女性,56岁
主诉 上腹部疼痛6个月,腹胀一个月。
现病史 患者于6个月前自觉上腹部无规律性疼痛,并逐渐加重,食欲逐渐减退,时而黑便,服用治疗“胃溃疡”的药物无明显效果;近一个月来上腹部胀痛加重,并有肝区不适,曾有黑便。患者自发病以来显著消瘦,乏力;近一个月来有时咳嗽,偶尔,痰带血丝。
既往史 患者近8年来经常于进食后觉上腹部疼痛,曾做上消化道钡餐X线造影、胃镜检查。胃粘膜活检:病理诊断为“符合(胃小弯)慢性溃疡;(胃窦)重度慢性萎缩性胃炎、中~重度肠化并中~重度非典型增生”。一年来胃痛持续,食欲差,消瘦,无力,曾有多次黑便。
查体:一般情况差,明显消瘦、衰弱,贫血貌,低热,血压偏低,呼吸较急促。于左锁骨上处可触及蚕豆大淋巴结,较硬、固定、不痛。腹部稍隆起,腹水征阳性,剑突下较饱满,可触及鸡蛋大肿块,肝脏稍大。指肛检查:于直肠前凹可触及栗子大肿物,稍硬、固定。直肠镜检查:无异常发现。妇科检查:盆腔双侧皆可触及拳头大肿物,质硬,考虑为双侧卵巢肿物。
胸部X线照片:两肺可见多发、散在、大小较一致、边界较清楚的结节状阴影。 胃X线钡餐造影检查:于胃幽门窦前壁可见一个约4 cm×3cm×3 cm的边界不齐的充盈缺损区域,边缘略呈堤状隆起,中央区凹陷。
胃纤维内窥镜检查:于近小弯侧的幽门窦前壁处呈现弥漫性增厚区域,约6 cm×5cm,灰白色、较硬、粘膜皱襞粗大、蠕动消失;于近胃壁增厚区的中央处形成火山口样溃疡,其内径约3cm,底部较多坏死并有出血。于病变胃粘膜区域,多处咬取组织送病理科进行活组织检查(活检)。胃粘膜活检病理诊断:粘液性腺癌,低分化(印戒细胞癌),侵及浆膜层,淋巴管和小静脉的腔内含癌细胞栓子。胃液和腹水脱落细胞学检查:找见肿瘤细胞,多为印戒样肿瘤细胞。
住院经过:患者入院后采用支持疗法和抗肿瘤化学药物治疗,病情继续恶化,呈现恶病质。住院后三个月余,患者又突然排泄黑便,血压下降至50/30mmHg。经抢救无效死亡。
讨论:
1.本例患者于尸体剖检(尸检)时,有可能在哪些部位发现哪些相关的病变?
2.本例患者的原发性病变是什么?该原发性病变与其他病变有何联系(即该原发性病变是如何发生发展的)?
3.分析本例患者的死亡原因。
病例7
病史摘要
男性患者,15岁,一年前左大腿间歇性隐痛,后转为持续性疼痛伴有局部肿胀。半年前不慎跌倒,左下肢不能活动。
体检 左膝关节上方纺锤形肿胀。X线:左股骨下段骨质溶解,病变区一端可见Codman三角和日光放射线阴影。病理性骨折,经保守治疗无效,行截肢术。
治疗经过 患者截肢后愈合出院,出院后四个月出现胸痛、咳嗽、咯血,实验室检查:血清碱性磷酸酶升高。截肢局部无异常。
病史摘要
左股骨下段骨皮质和骨髓腔大部分被破坏,代之以灰红色鱼肉样组织,形成巨大梭形肿块(约18㎝×15㎝×12㎝),质较软,明显出血坏死。病变以干骺端为中心,向骨干蔓延,侵入并破坏周围软组织。无包膜。镜检:肿瘤细胞圆形、梭形及多角形,核大深染,核分裂象多见。细胞弥散分布,血管丰富,可见片状或小梁状肿瘤性骨样组织。
讨论:
1. 根据病史、病理特点做出诊断。 2. 局部疼痛和病理性骨折是怎么样发生的? 3. 术后4个月出现胸痛、咳嗽、咯血,如何解释?
第六章 心血管
病例8
病史摘要
王某,女,30岁,农民。
主诉 间歇性心悸、气短一年,伴下肢浮肿、少尿一个月。
现病史 一年前开始出现劳累后心悸、气短,休息后好转。一个月前因着凉而发热、咽痛、心悸、气短加重,同时出现双下肢浮肿、少尿、右上腹胀痛、食欲减退、不能平卧而收治入院。
既往史 10年前常有咽痛、关节疼痛病史。
查体 半卧位,慢性病容,四肢末梢及口唇发绀。颈静脉怒张。两肺背部有中、小水泡音。心尖部有舒张期震颤。心界向左右两侧扩大。心率110次/分,血压110/70㎜Hg,心律不齐。心尖部有隆隆样舒张期杂音。肝在肋下3㎝,剑突下5㎝可触及,质韧,轻度压痛,肝—颈静脉回流征阳性。双下肢凹陷性水肿。
实验室检查 尿常规:尿蛋白(+)、红细胞1—2个/高倍视野,透明管型1—2个/高倍视野。X线检查:心脏向左右两侧扩大,双肺纹理增粗。
临床诊断 ①风湿性心脏病;②二尖瓣狭窄伴关闭不全;③全心功能衰竭。 讨论:
1. 临床诊断全心功能衰竭的依据是什么? 2. 根据临床特点,你认为此病人有哪些病变? 3. 此病人进一步应如何治疗?
病例9
病史摘要:
王某,女,58岁,退休工人。半年前,因家庭不和,与儿子吵架时突然感觉心前区疼痛,同时感左上臂、左肩疼痛,伴气急、肢体冷、面色苍白,出冷汗,经休息、治疗后缓解。以后,每当劳累后,心前区疼痛等上述症状时有发生。今上午上市场买肉菜上五层楼后,心前区剧痛,冷汗淋漓,以后出现呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫状痰等症状,听诊两肺湿性罗音。今晚吃晚饭送客后,忙于收拾家务时,突然昏倒,神志不清,送医院后ECG
示急性前间壁心肌梗塞,经抢救无效死亡。 尸检所见:
身高159cm,体重65kg,腹壁脂肪厚度为4.5cm。心重350g,左心室壁厚度1.6cm。左冠状动脉前降支和右冠状动脉管腔狭窄(Ⅱ~Ⅲ级)。大脑左半球内小动脉粥样硬化,小动脉瘤形成。左侧内囊,见桃核大坏死灶(软化灶)一个,并见多量出血。双肺体积增大,切面可见暗红色泡沫状液体自切面流出。
讨论:
1.对本病例应何诊断?
2.请按疾病发展过程、结合尸检所见,解释上述各种临床表现。 3.患者直接死亡原因是什么?