内容发布更新时间 : 2024/11/15 15:32:28星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。
（一）肩锁关节关节面的解剖特点与错骨缝类型的关系：肩锁关节的肩胛骨肩峰关节面，是一个只向内上方的卵圆型，而锁骨外端的锁骨肩峰关节面则相应的指向外下方，由于内、外倾斜很小，关节间隙几乎接近横切面。因此，上错型发生率高，而向下错移不可能发生；后错型因有斜方肌有向上后方向的牵拉，也多见；相比之下，前错型较少发生。
（二）复位手法的机理：由于肩锁关节在上肢高举135°以上及最初30°以内，参与其活动，所以复复位手法选择在肩锁关节参与了的肩关节环转活动中进行。通过因肩锁关节活动时向对的不稳定反而具备的利于复位的条件，事半功倍的复古归原。传统中医骨伤科谓之“凡纳症，要时时转动始活”（《仙受理伤续断秘方》）。
同上道理，把局部推拉的实际选在超过135°的患手最高位，把上拉下压的时机选在低于30°的患手最低位，也是所谓的“转动始活”。
和其他许多错骨缝的复位手法一样，肩锁关节错骨缝的复位手法，也是使患肢先被动进行某种特定的活动，在利于复位手法的瞬间，突然顿挫（及前进中骤停），并在同时推顶局部，产生一个顿挫之力相反的拮抗，二者合成爆发力，利用短暂、动中突止、受力点集中等特点，使用巧、快之法复位。前错位手法中的逆时针方向转动、顿挫与局部推拉，后错型复位设法手法中的顺时针方向转动、顿挫与局部推拉，上错型复位手法中的改变方向突然上提与局部下压，都是为了产生拮抗，合成爆发之意。
错移方向不明的一类中，大多是错骨缝太轻微，以致仔细触摸、对比都不能分辨。也正是因为错移轻微，才能不用局部推拉之力仅用特定的被动转动即可复位。
（三）局部需要胶布固定的原因：造成肩锁关节错缝的主要病理因素是关节囊损伤、肩锁韧带或喙锁韧带损伤或劳损，见于此关节面形态的特点，不与暂时制动，使损伤有修复的时间和条件，矫正后的正常位置是难以保证的，所以就需要利用胶布之力固定一至二周。由于错骨缝病变轻微，就不需要更强有力的固定方法和更长的固定时间了。
前错型固定方法是由前向后，即拉锁骨外端向后与肩峰吻合；后错型正相反；而上错型加纸压垫，是为了加强局部压力，使关节面更加吻合对位。
第五章肩胛胸壁关节错骨缝
古称肩胛骨谓肩胛，又名肩膊、掀板子骨、琵琶骨、肩臂骨。除此而外，还更为具体的将肩胛冈叫做肩井骨，将肩峰叫做肩峰骨，将喙突叫做肩翼骨，以及将肩胛盂叫做肩涌骨。说该骨“其下附于脊背，称偏乳翅”，“若被跌伤，手臂屈转向后，骨缝裂开，不能抬举，亦不能向前，为扭于肋后而以”。没有明确提出错骨缝的病名，但从症状、病因、治法等方面分析，此症包括在肩胛伤筋、肩胛气滞、肩胛岔气和琵琶骨离位伤筋之中。
肩胛骨与胸壁之间并无关节，只是依靠肌肉连接并构成活动，它虽不具备典型关节的主要结构和辅助结构，但从其功能上可视为是一个关节。肩胛骨与胸壁之间，被前锯肌分成前、后两个间隙，前间隙有起自肩胛骨前面的肩胛上肌与前锯肌组成，后间隙有前锯肌和胸廓外部筋膜组成，肩胛骨就是在此后间隙沿胸壁做下角旋前、外展、上旋以及和肩肱关节协作，共同完成肩部各方向的活动，其活动复位相当广泛。 一、病因病机
当猛力抗抬重物、过度后伸、剧烈前伸或强力高举、以及长期从事俯身的手工操作，均可使肌肉、肌膜或滑囊受伤或劳损，以致后间隙的前锯肌与胸廓外部筋膜相互位置的错移或相互距离的增宽，从而造成类似典型关节那样的错骨缝。错移的情况，大多是肩胛骨向外前方向超越长度，其内缘与胸壁距离增宽，以肩胛骨相对胸壁而言，略微向外前方错移。 二、诊断与鉴别
（一）有病因中所述的外伤或劳损病史，尤其常见于举重、投掷、引体向上以及俯卧撑等运动之后。
（二）压痛多在肩胛骨内缘和脊柱之间，该处筋肉呈涨硬、紧张，有时还可摸到结、索状改变，按压时常有痛入胸腔的痛扯入心感。
（三）肩胛骨内面深层有隐痛不适感，常牵涉到同侧颈、项、肩部及上肢，旋头转侧和抬肩、举臂时疼痛加重。
（四）将四指分别伸入两侧肩胛骨内缘与胸臂之间，可觉出患侧较健侧松弛、易于插入，尤以下角处最为明显。
（五）X光照片对诊断意义不大，但作为研究，却有一定的价值。一般拍摄三种特殊体位的X光平片，进行患、健侧对比观察：
1、肩胛骨侧位：患者病侧上肢伸直、俯卧，健侧肩部抬起使身体倾斜，病侧肩胛骨体正好对准台面，中心线垂直肩胛骨内缘拍摄。同法拍健侧，可见患侧肩胛骨与胸壁之间的距离，略大于健侧，显示肩胛胸壁关节松弛。
2、肩关节外旋正位：患者病侧肩关节尽量向后伸展，使其外旋，拍摄正位X光片。与健侧肩关节外旋正位片对比，患侧肩胛骨内缘与脊柱的距离若略大于健侧，显示肩胛骨向后达不到正常位置。
3、肩关节内旋正位：肩关节尽量向前屈手，使其内旋，拍摄正位X光片，进行患、健侧X光片对比，若患侧肩胛骨内缘与脊柱的距离大于健侧，则显示肩胛骨向前超越了正常的位置。
（六）本症应与大菱形肌、小菱形肌损伤相鉴别，因为后者只按伤筋手法治疗即可痊愈，而前者除按伤筋手法治疗之外，还需要进行复位方可治愈。错骨缝的疼痛轻、伴有不适感、而且深在；大、小菱形肌损伤的疼痛较重，呈锐痛、病灶表浅且局限，此为鉴别要点。但是，肩胛胸壁关节错骨缝往往都伴有大小菱形肌损伤的症状和体征，应考虑到这种情况，给予针对性的治疗。
（七）肩胛骨附近的肌肉或肌腱韧带劳损，其症状与肩胛胸壁关节错骨缝的症状极相似，尤其是大小菱形肌在肩胛骨内缘处的劳损，提肩胛肌在肩胛骨内上角处的劳损，背扩肌在肩胛骨下角处的劳损等，更难鉴别。不过，一般的劳损在肩胛骨不动时不出现疼痛，只在肩部活动、肩胛骨随之移动时，才产生疼痛。所以，可用如下方法鉴别：术者站在患者背后，一手固定肩胛下角，另手托握肘部，逐渐抬起上臂，到肩胛骨开始向外移动时暂停，看这之前有否出现疼痛；接着，继续抬起上臂，看肩胛骨骨随之移动过程中是否出现疼痛。由于错骨缝也有因劳损致病的类型，所以，常给鉴别带来相当大的困难，应继续治疗直至痊愈。但千万注意，不要将错骨缝误诊为劳损，一面久治不愈。
三、治疗 （一）术前处理：先分别从颈项至肩部做摩法以及沿肩胛骨内缘与脊柱间由上向下做推法；然后捏拿颈、项部肌肉；最后略带向远端拔伸之力，做肩关节的各方向活动。若有结、索等异常改变，在局部做分筋、拨络和理筋手法。
（二）复位手法：分两个步骤进行。
1、第一个步骤：患者坐位，屈肘、手放在健侧肩上，并略抬起。术者在其背后偏健侧而立，以胸腹部顶抵患背，一手拉患肘向患侧，另一手手掌随患肩胛骨内缘向前外方，先一松一紧推拉数次，待患者放松配合良好时突然反向顿挫一下。
2、第二个步骤：患者坐位，屈肘90°。助手立其健侧固定肩部，术者立其患侧，一手及前臂托握患肘及患前臂，向后内方推；另一手按住患肩胛骨内缘，向前方压。先一松一紧推压数次，待患者放松配合时突然顿挫一下。
（三）术后处理：先弹筋，即用拇、食、中三指按如肩胛骨内缘与脊柱之间，将肌腱捏住并提起，并迅速自拇和食、中指之间放开弹出，如拉放弓弦状，共弹三次。然后，按术前处理的手法，再做一遍。
复位手法需隔日进行一次，直至痊愈。这种错骨缝不象其他错骨缝那样，复位一至两次即愈，而是需要进行多次方可。一个月内，每日做俯卧撑练习，由患者能做到的最多次数开始，每日增加一次，逐日递增。 四、讨论
（一）肩胛胸壁关节错骨缝病机的特点：由于此关节的特殊解剖结构，他发生错骨缝的病机，主要是维持其稳定的肌肉、筋膜、因损伤或劳损发生松弛无力或拘挛紧缩的病变，破坏了原有的平衡，使肩胛骨在某些方向达不到正常情况下可以达到的位置，呈一种异常的状态下的活动。例如，前锯肌松弛可致肩胛骨与胸壁之间距离略微增宽、拘挛则使肩胛骨下角旋前受限；斜方肌上部松弛可致肩胛骨外展和上旋达不到正常位置，拘挛则使肩胛骨内收和下旋受限。所以，肩胛胸壁关节错骨缝虽然与其他错骨缝的概念类似，但病机不尽相同。 （二）应用上，要注意的问题：和其他错骨缝一样，在诊断上都应避免扩大化的倾向。尤其是此症，发病率很低，更应注意诊断依据，谨慎对待。如果在临床上难以将此症状与周围肌肉损伤、劳损区别，也可以先按损伤或劳损处理，若逾期仍未治愈，经再次仔细鉴别后，按错骨缝处理，多可取效。作者曾遇一例，按劳损治疗半年未愈，以致影响劳动和夜间休息。后诊为错骨缝，经手法复位五次，症状大减，再按劳损治疗，十次痊愈。 （三）复位次数的问题：肩胛胸壁关节错骨缝的复位，是以解除筋肉病变、恢复原有平衡、保持正常活动范围为主。不是向其他关节错骨缝那样，当错移、嵌顿或绞索以经解除，症状立即缓解，而是需要多次复位来解除筋肉病变、逐渐恢复和保持平衡，使之正常活动，症状才能缓解，对此应有充分认识。
（四）患病日久的内治法：若患此症日久未愈，必引血行不畅而筋脉不舒、拘急疼痛、活动不利。按“血活则经脉流行，营浮阴阳，筋骨筋强，关节轻利。”和“血得温则行，得寒则凝。”的理论，以于“小活络丹”（市售成药）、“麻桂温经汤”等剂，若再配以补益肝肾药，如“六味地黄丸”之类，效果更佳。
第六章肩肱关节错骨缝
古称肩胛盂为盂骨，肱骨为挠骨，肩关节为肩节，肩缝。“盂骨者，肩端之骨，即肩胛骨臼端之上棱骨也。其臼含纳挠骨上端，其处名肩节，即肩膊与挠骨合缝处也，俗名豚口，亦名肩骨”。把肩关节脱位叫做“肩骨失落”、“肩骨脱出”、“肩节落下”、“肩髎脱”等。至于错骨缝，未见单列条目的记载，但从《医宗金鉴?正骨心法要旨》挠骨章中“??以上若被跌伤，手臂屈转向后，骨缝裂开，不能抬举，亦不能向前，为扭于肋后而已。??若挠骨突出，已将突出之骨，向后推入合缝??”这段文字说的“骨缝裂开”，首先是指肩关节，同时也涉及到肩胛胸壁关节。因为此处在叙述完肩关节和肩胛骨之后紧接着说“以上若被跌伤”，这个“以上”应该主要是肩关节，同时也包括肩胛胸壁关节。另外，传统中医骨伤科的“骨缝”，是泛指关节的间隙交界处，故此“骨缝裂开”不是骨折移位之意。其后的“挠骨突出”，仅指突出而已，并非失落、脱出、落下，也不应认为是脱臼；所以理解成错骨缝应该是比较合适的。近代孑民氏在其所著《时氏家传正骨书》中，明确列出“伤膊错缝”一节，谓其症状时“无特异之形状谓臂不能上举，旋转而生疼痛”。并有详尽的复位手法。
肩关节有肩胛骨的关节盂与肱骨的肱骨头组成球窝关节，是全身各关节中，活动范围最大、最灵活的关节。肩胛骨关节盂小而浅，仅相当于肱骨头关节面的四分之一左右，为了加深关节盂，在肩胛骨关节盂的周缘有与缘附着，与缘是一个纤维软骨环，还有在运动时缓冲对肱骨头撞击的弹性垫作用，他虽然使肱骨头有了较大的运动幅度，但也削弱了关节的稳定性。加之，关节囊与韧带相对较松弛且薄弱，又由于关节活动范围较大，肌肉受牵拉、扭转致伤的机会也相应增加，更影响了关节的稳定。所以，肩关节的脱位经占所有关节脱位的50%，错骨缝的发生率也是比较高的。
根据错骨缝的病机不同，可分为下移型肩肱关节错骨缝和嵌夹型肩肱关节错骨缝两种。 第1节、下移型肩肱关节错骨缝 一、病因病机
肩肱关节过度外展、外旋，或猛力提拉重物、与体位起时，肱骨头将有弹性的关节于缘下部挤扁，略向下方移位，并固定在此异常位置，或可认为是把关节盂缘峡部嵌夹在关节间隙内，但由于主要改变是向下方错移，所以称为下移型肩肱关节错骨缝。关节盂缘具有弹性，关节囊前下方比较薄弱，因此从解剖结构是考虑，容易发生此型错骨缝。
另外，陈旧性外伤导致关节不固、劳损使软组织减低对关节稳定的维持，也是造成容易发生此型错骨缝的原因之一。 二、诊断与鉴别
（一）有提拉重物过猛、与体位起或肩关节扭伤的病史。当即只觉嗔了一下，数日后方开始肩部隐痛不适、沉重无力。
（二）肩部虽无明显的功能障碍，但活动时有痛感，尤以做翻手摸背、内收搭肩动作时最为明显，有时甚至略受影响。
（三）主、被动活动肩关节时，可闻有低顿的摩擦声响，或一手掌扶患肩随之活动时，有涩滞不吻合的研压感。
（四）肩缝略宽，及肩前外方、相当于肩峰与大结节之间的缝隙，患侧较健侧略宽。 （五）正位X光平片，有时对诊断有帮助。肩关节间隙，及肱骨头关节面在关节盂内的部分距关节盂前缘的宽度，正常值是4～6毫米；肩肱间隙，及肩峰下缘与肱骨头上缘的距离，正常值是6～14毫米。分别测量患、健侧肩关节间隙和肩肱间隙，如果患侧的距离尤其是肩肱间隙加宽，应视为下移型肩肱关节错骨缝。
如果肩关节间隙与肩肱关节间隙的距离，没有对比改变，还可叠比观察患、健侧“仿锤样重叠影”有无变化，及关节盂后缘与肱骨头阴影相重，而呈的仿锤样梭形的位置，如患侧略低于健侧，则可视为下移型肩肱关节错骨缝。
（六）应与轻型肩周损伤鉴别，该症虽然也有一般活动时不痛、功能一般无障碍及投掷和转肩时痛等症状，但无关节内隐痛、涩滞和摩擦声的感觉。尤其是肩周损伤在肱骨大结节和肱二头肌长头腱处有压痛，而下移型肩肱关节错骨缝则没有此种情况。
（七）应与“肩过度外展综合症”鉴别，该症多发生于运动员和经常弯腰提物的工人，虽然也有肩及上肢酸累、隐痛不适感、以及肌力减弱等症状，但典型的尺神经和正中神经麻痹症状，以及当上臂外展、头向患侧倾时症状加重，可为鉴别依据。
（八）应与习惯性肱二头肌长头腱滑脱鉴别，该症局部压痛、上臂无力、活动受限、外展及外旋和后伸时发出弹拨声响，其相声短促清脆，不象下移型肩肱关节错骨缝发生那样长而低顿。另外，用手掌按肱二头肌肉长头腱处，当活动关节发出弹拨声响时，手下可觉肱二头肌长头腱向肱骨小结节处滑动，而不是错骨缝那样的关节内涩滞不吻合的研压感。
三、治疗
（一）术前处理：在肩部的前、后和外侧做摩法、推法和捏拿法，如有结索等异常改变，常规分、离解除之。
（二）复位手法：患者端坐，肘部屈曲成90°，腋下夹一小枕，有站在健侧的助手扶持。术者立患侧，面向健侧，一手掌心下压患肩峰，另一手掌心托顶患肘鹰嘴、先推患肘贴近胁肋部数次，然后与保持下压肩峰、上顶鹰嘴的纵向相对挤压力的同时，内受--上举--外旋患肩，连做两次。
如闻复位声响、术后症状立即消失或减轻，则表示复位成功。
（三）术后处理：病程短者不需固定，要避免提拉重物两周；病程长者，屈肘调于颈部七天，此后也要避免拉提重物两周。