内容发布更新时间 : 2025/7/3 8:16:21星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。
脑出血临床路径表单
适用对象：第一诊断为脑出血（ICD-10：I61）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：8-14天 时间 住院第1天（急诊室到病房或直接到卒中单元） 住院第2天 □ 主治医师查房，书写上级医师查房记录 □ 评价神经功能状态 □ 评估辅助检查结果 □ 继续防治并发症 □ 必要时多科会诊 □ 开始康复治疗 □ 需手术者转神经外科 □ 记录会诊意见 长期医嘱： □ 神经内科疾病护理常规 □ 一级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 安静卧床 □ 监测生命体征 □ 基础疾病用药 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 复查异常化验 □ 复查头CT（必要时） □ 依据病情需要 住院第3天 □ 主任医师查房，书写上级医师查房记录 □ 评价神经功能状态 □ 继续防治并发症 □ 必要时会诊 □ 康复治疗 □ 需手术者转神经外科 长期医嘱： □ 神经内科疾病护理常规 □ 一级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 安静卧床 □ 监测生命体征 □ 基础疾病用药 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 异常化验复查 □ 依据病情需要下达 □ 询问病史与体格检查（包括NIHSS评分、GCS评分及Bathel评分） □ 完善病历 主 □ 医患沟通，交待病情 要 □ 监测并管理血压（必要时降压） □ 气道管理：防治误吸，必要时经鼻诊 插管及机械通气 疗 □ 控制体温，可考虑低温治疗、冰帽、工 冰毯 作 □ 防治感染、应激性溃疡等并发症 □ 合理使用脱水药物 □ 早期脑疝积极考虑手术治疗 □ 记录会诊意见 长期医嘱： □ 神经内科疾病护理常规 □ 一级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 安静卧床 □ 监测生命体征 □ 依据病情下达 重 临时医嘱： 点 □ 血常规、尿常规、大便常规 医 □ 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、嘱 感染性疾病筛查 □ 头颅CT 、胸片、心电图 □ 根据病情选择：头颅MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺、血型（如手术） □ 根据病情下达病危通知 □ 神经外科会诊 主要□ 入院宣教及护理评估 护理 □ 正确执行医嘱 工作 □ 观察患者病情变化 病情□无 □有，原因： 变异1． 记录 2． 护士 签名 医师 签名
□ 正确执行医嘱 □ 观察患者病情变化 □无 □有，原因： 1． 2． □ 正确执行医嘱 □ 观察患者病情变化 □无 □有，原因： 1． 2． 1
时间 第4-6天 □ 各级医生查房 □ 评估辅助检查结果 □ 评价神经功能状态 □ 继续防治并发症 □ 必要时相关科室会诊 □ 康复治疗 长期医嘱： □ 神经内科疾病护理常规 □ 一～二级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 安静卧床 □ 基础疾病用药 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 异常检查复查 □ 复查血常规、肾功能、血糖、电解质 □ 必要时复查CT □ 依据病情需要下达 第7-13天 □ 通知患者及其家属明天出院 □ 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 □ 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 长期医嘱： □ 神经内科疾病护理常规 □ 二～三级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 安静卧床 □ 基础疾病用药 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 异常检查复查 □ 必要时行DSA、CTA、MRA检查 □ 明日出院 □ 正确执行医嘱 □ 观察患者病情变化 □无 □有，原因： 1． 2． 第8-14天（出院日） □ 再次向患者及家属介绍病出院后注意事项，出院后治疗及家庭保健 □ 患者办理出院手续，出院 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 出院医嘱： □ 通知出院 □ 依据病情给予出院带药及建议 □ 出院带药 □ 正确执行医嘱 主要 □ 观察患者病情变化 护理 工作 病情 □无 □有，原因：