内容发布更新时间 : 2024/10/20 0:26:32星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。
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慢性肾损伤与慢性肾功能衰竭 曹钋
慢性肾脏病（CKD）定义：1肾损害≧3个月，有或无GFR降低。肾损害系指肾脏的结构或功能异常，表现为下列之一：①肾脏病理形态学异常；或②具备肾损害的指标，包括血、尿成分异常或肾脏影像学检查异常。2GFR﹤
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60ml/min﹒1.73m≧3个月,有或无肾损害表现
CKD的分期标准：
分期 1 2 3 4 5 描述 肾损伤、GFR正常或↑ 肾损伤、GFR轻度↓ GFR中度↓ GFR严重↓ 肾衰竭 GFR[ml/(min﹒1.73m)] ≧90 60～89 30 ～59 15 ～29 ﹤15或透析 2 治疗计划 CKD病因的诊断和治疗、治疗合并疾病、延缓疾病进展 估计疾病是否会进展和进展速度 评价和治疗并发症 准备肾脏替代治疗 肾脏替代治疗 原发性高血压肾损害：
病理改变：一般5-10年后肾小球缺血皱缩，晚期肾小球硬化
病理生理：早期入球小动脉收缩，肾小球缺血；晚期出球小动脉阻力增加，残余肾小球代偿性高灌注，高滤过 肾小球肾炎高血压肾损害：
病理改变：早期肾小球炎症反应，晚期肾小球硬化
病理生理：既有炎症反应，又有水钠潴留，尚有RAS系统参与，早期残余肾小球代偿性高灌注，高滤过，晚期肾小球硬化
糖尿病肾病：
病理改变：早期肾小球肥大，晚期肾小球硬化
病理生理：早期肾小球高灌注、高滤过，晚期循环血压高，入球小动脉阻力增加，加重肾小球硬化 尿毒症及透析患者高血压治疗： 病理生理：70%水钠潴留，高血钾，
病理改变：肾小球硬化，肾小管萎缩肾间质纤维化 CKD持续进展的两大原因：高血压、蛋白尿 随着CKD的进展，高血压的患病率增高
提示：(1)慢性肾病伴高血压患者无论是血压控制不佳或肾功能保护不佳，都可能引起严重的肾脏或心血管事件。(2)在慢性肾病伴高血压患者的治疗过程中，在降压的同时也要重视肾脏保护。
合并高血压CKD患者，降低心血管事件仍是三大治疗目标之一：1.严格控制血压，目标血压：≤130/80 mmHg如果蛋白尿≥1g/天，目标血压则更低 2.降低心血管疾病危险3. 保护肾脏，延缓肾病进展。
CKD降压药物的使用原则：1、降压比降压药物更为重要2、联合用药，GFR越低，降压药物需要的种类越多3、降压速度问题
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降压药物联合治疗选择阶梯 各类药物不良反应
联合用药的优点：
1、作用机制不同的药物联合，可发挥协同降压作用或叠加效应，增强降压效果。 2、可相互抵消或减轻不同药物引起的不良反应。 3、能更安全、有效降压，更平稳降压。 药物应用建议：
1、一般不主张同类药物联合应用；
2、每两周调节用药一次至血压达标，此间如血压突然升高，选用短效硝苯地平或开博通即刻口服或口含； 3、尽可能选用长效降压药(T/P比值>50%) ：如络活喜。 药物应用个人建议：
1、单药、单剂量早晨服用，如晨起血压高宜晚上服用；
2、联合用药应为小剂量联用，以降低单药高剂量相关不良反应； 3、单药双剂量或多种药物同时应用，宜分次服用（Bid;Tid）。
肾脏疾病时血压控制的目标值：MDRD多中心、大样本(1413例)前瞻性研究，追踪2年 尿蛋白＜1g/d，BP：130/80mmHg （MAP 97mmHg） 尿蛋白＞1g/d，BP：125/75mmHg（MAP 92mmHg） 安全，可以耐受,心血管事件无增加
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病例1
M 45，高血压，糖尿病肾病，24小时尿蛋白2g，血肌酐 135μmol/L，Bp：160/100mmHg （1）CCB+ACEI （2）ACEI+利尿剂 （3）ACEI+ARB 关于降压速度的思考
降压过快危害一：导致心率增加 微小的心率变化，严重的心脏损害 降压过快危害二：引起冠脉血供不足 冠心病及高血压患者
日本高血压指南对降压速度的建议：老年人肝脏、肾脏功能减退，药物代谢缓慢。起始应采用半量， 四周后加量，使血压在2-3个月或更长时间内达标 CKD进展的原因：蛋白尿
血管紧张素II引起出球小动脉的收缩，由于入球小动脉NO的分泌，拮抗血管紧张素II的作用而不引起入球小动脉收缩，肾小球内压力增高。结果：肾小球出现病理改变：高灌注、高压力、高滤过。
ARB独特肾保护作用的基础：高选择性阻断AT1。 正常血压蛋白尿患者用药经验：
ACEI:洛丁新 (10mg/片) 10~20mg/日
蒙诺 (10mg/片) 10~20mg/日 ARB: 科素亚(50mg/片) 50~100mg/日 代文 (80mg/片) 80~320mg/日 安博维(150mg/片) 150~750mg/日 肾脏疾病的防治—药物治疗 ：
１．糖皮质激素、细胞毒药物及其他免疫抑制剂：如强的松、环磷酰胺及环孢素、骁悉等
２．控制血压：将血压控制在130/80mmHg以下；蛋白尿>1g/d，血压应125/75mmHg以下,药物首选ACEI和 ARB ３．减少蛋白尿：ACEI和 ARB ４．维持水、电介质和酸碱平衡：
５．其他：EPO、VitD、降脂、抗凝治疗 ６．中医治疗：大黄、雷公藤多甙、黄芪等
病例：男性，29岁， 研究生，视力模糊1周入院。2周前来京打工，住北京站附近，劳累，1周来视力下降，不能阅读报纸，查左眼视力0.2，右眼视力0.3，双侧眼底视网膜动脉变窄，火焰状出血、棉絮渗出物、视乳头水肿，浆液性视网膜剥离， 初步诊断： 眼底急性视神经炎 处理： 甲基强的松龙1.0g，ivgtt 病程：半小时后患者突然出现头痛、抽搐，怀疑颅脑病变，请神经科会诊，无明显阳性体征，测血压280/150mmHg,请内科会诊，怀疑恶性高血压，即刻予以硝笨吡啶10mg舌下含服，测肌酐1250umol/l 诊断：尿毒症，视网膜病变，恶性高血压。 处理：紧急血液透析，降血压治疗
如何降血压：
极重度高血压，尿毒症：紧急降压至150-160/100-110mmHg ACEI/ARB? 肾功能 利尿剂？ RAS