内容发布更新时间 : 2024/11/16 8:21:59星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。
社区居家养老服务需求调查问卷
这份问卷是收集您对社区居家养老服务的需求，为中心制定工作计划提供参考依据。请选择最能代表您意见的选项。您的意见将被保密，且不会影响您现时或将来所接受的服务。谢谢！
性别 □男 □女 年龄 □60-69岁 □70-79岁 □80岁及以上 是否有微信 月均收入 □<2100元 □2100-3999 □4000-6000 □>6000 居住状况 □独居 □与配偶同住 □与子女同住 □其他______ □是 □否 健康状况 □非常好 □较好 □一般 □较差 □很差 1、您在基础医疗方面存在什么困难？
①去社区医院难（必填1.1题） ②社区医院就诊难（必填1.2题） ③做康复训练难（必填1.3题） ④慢性病不想长期住院但又需要治疗护理 ⑤想了解保健资讯但缺乏正规信息渠道 ⑥其他________ ⑦无（跳至第4题） 1.1去社区医院难的原因是？
①行动不便 ②路途遥远 ③其他________ 1.2社区医院就诊难的原因是？
①不会操作 ②等候过久 ③其他________ 1.3做康复训练难的原因是？
①缺乏硬件 ②缺乏服务 ③其他________ 2、遇到以上困难时，您是怎样应对的？
①让他人陪同去社区医院 ②减少去社区医院的频率 ③自费去更方便的医疗机构 ④在家自行护理或康复训练 ⑤自己或家属学习保健知识 ⑥其他________ 3、在应对困难的时候，您遇到了什么麻烦？
①找不到陪同的人 ②延误了诊疗最佳时期 ③感到经济压力 ④得不到专业的照护、训练或资讯 ⑤其他________ ⑥无 4、您愿意申请以下哪些医疗相关服务？（对照收费标准） ①陪诊就医 ②上门体检 ③上门护理 ④康复训练 ⑤家庭病床 ⑥其他________ ⑦无（选该项须答第4.1题） 4.1影响您申请以上服务的原因是？
①付费程度过高 ②没有必要 ③不想麻烦医生 ④信不过服务 ⑤其他________ 5、您在白天能够得到的生活照顾状况（包括自我照顾）：（单选） ①很好 ②较好 ③存在一定不足 ④存在较多不足 ⑤严重缺失 6、您每天的饮食是由谁来做的？
①自己 ②配偶 ③同辈亲属 ④晚辈亲属 ⑤保姆 ⑥餐馆 ⑦其他________
7、您在日常生活的哪些方面存在困难？
①搞卫生 ②做饭（选该项须答7.1题） ③洗衣服 ④购物办事 ⑤散步游玩 ⑥个人卫生 ⑦其他_______ ⑧无（跳至第10题） 7.1做饭方面存在什么困难？
①下楼买菜不便 ②动手做饭不便 ③量太少不好做 ④照顾者没空做 ⑤其他________ 8、遇到以上日常生活的困难，您是怎样应对的？
①找家人协助 ②找街坊邻居协助 ③找民政人员、社工或志愿者协助 ④请家政 ⑤自己勉强去做 ⑥其他________ 9、在应对困难的时候，您遇到了什么麻烦？
①协助的人不在的时候难以应对 ②协助的人无法提供满意的帮助 ③对家政费用感到压力 ④不想麻烦他人 ⑤自己状态不好的时候难以应对 ⑤其他________ 10、在家发生突发状况时，您是否能得到及时的帮助？（单选） ①经常可以 ②有时可以 ③不一定 ④较少可以 ⑤极少可以 11、能及时帮助您的人有哪些？
①配偶 ②同辈亲属 ③晚辈亲属 ④保姆 ⑤街坊邻居 ⑥居委 ⑦社工 ⑧物业保安 ⑨无 ⑩其他________ 12、您是否能使用平安通进行紧急求助？（单选） ①没有申请 ②不能 ③不确定 ④能 13、您对家居环境感到有什么不便或不安吗？
①缺乏扶手 ②光照不足 ③卫生间不便 ④无 ⑤其他_______ 14、您愿意申请以下哪些生活照料相关服务？（按收费标准）
①助餐配餐（不选此项须答14.1题，且跳过15题） ②生活照料（不选此项须答14.2题） ③日托（不选此项须答14.3题） ④其他________ ⑤无 14.1对于配餐，影响您申请的原因是？
①做饭不成问题，因此不需要 ②饭菜出品不能接受 ③价格不能接受 ④经常有约或不能提前确定 ⑤其他________ 14.2对于生活照料，影响您申请的原因是？
①经济压力 ②信不过或不满意服务员 ③没到非要不可的时候 ④其他_______ 14.3对于日托服务，影响您申请的原因是？
①因行动或交通不便而难以前来 ②日托开放时间不合适 ③不习惯 ④日托价格不能接受 ⑤未到非来不可的程度 ⑥其他_______ 15、对于配餐价格，您的接受程度是？（单选，对照餐费条件表） ①愿意接受 ②无奈接受 ③还没考虑好
16、什么情况下您会寻求临时住所（7天以内）？
①极端天气（必填16.1题） ②房屋遭受灾害（必填16.2题）
③照顾者临时几天不在 ④出院康复期自我照顾不便 ⑤其他________ ⑥无（跳过下一题） 16.1是哪些极端天气？
①寒潮 ②高温 ③台风 ④其他________ 16.2是哪些灾害？
①水淹 ②火灾 ③崩塌风险 ④其他________ 17、您会选择哪里临时安身？
①亲友家 ②旅馆 ③居养中心临时住所（不选此项须答17.1题） ④其他________ ⑤无 17.1什么原因影响您申请来本中心提供的临时住所（按收费标准）？
①交通不便 ②费用过高 ③不习惯 ④担心手续麻烦 ⑤其他______ 18、您每天的日程安排如何？（单选）
①很充实 ②比较充实 ③有些空闲 ④空闲时间较多 ⑤无所事事 19、您每天做的事情包括？
①看电视 ②散步 ③与朋友娱乐 ④看书看报 ⑤出游 ⑥听收音 ⑦参加活动 ⑧做家务 ⑨其他________ 20、您希望来中心参与什么类型的活动？ ①无/不参加（须答第20.1题）
自主类：①棋牌 ②看电视 ③唱歌或跳舞 ④看书看报 ⑤书法绘画 组织类：①康乐社交类 ②技能学习班 ③心理健康类 ④政策宣讲 医疗类：①保健讲座 ②理疗 ③健康体检 ④康复训练 20.1影响您来参加活动的原因是？
①不习惯 ②路途远 ③不感兴趣 ④其他________ 21、您需要陪伴的时候希望社工提供哪些服务（无偿）？ ①电话问候（频率： /次） ②上门探访（频率： /次） ③开展活动（频率： /次） ④其他________ ⑤不需要 22、您怎样看待立遗嘱这件事？（单选）
①不会考虑，拒绝谈论 ②暂不考虑，比较久远暂不需要 ③考虑过，但不知道途径 ④考虑过，且在着手准备 ⑤已经立好了 ⑥其他________ 23、您是如何了解到我们的服务的？
①看电视/报纸 ②居委介绍 ③街坊介绍 ④社区宣传栏海报
⑤社工介绍（形式是?电话 ?上门 ?摆点 ?活动） ⑥看微信/网络 ⑦其他________
问卷到此结束，再次感谢您的合作！