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九江市第三人民医院检验科等级评审目录
4．16．1．1.1 评审标准 评审要点 印证材料 1、医院检验科平面图 备 注 4．16．1．1．1 【Ｃ】 临床检验项1．按照《医疗机构临床实验室管目满足临床理办法》的要求，全院临床实验需要。 室集中设置，统一管理，资源共享。 2．开展检验项目满足临床需要。 3．检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。 4．检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。 5．对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．每年都有为临床推出新项目。 2．微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持。 2、医院院长对检验科主任任命书 3、检验项目一览表 4、近三年开展的新项目，以及新项目应用相关的资料 5、编写按病种检验项目手册 1、近三年开展的检验新项目一览表 2、各季度临床标本菌种分布及耐药情况统计表 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．以书面或网络形式定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。 2．至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，持续改进，确保检验项目满足临床需求。 1、每季度向临床科室通报 细菌耐药情况表 2、临床对检验科项目设置合理性征求意见及记录 3、检验项目满足临床需求持续改进方案（实例）
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4．16．1．1.2 评审标准 4．16．1．1．2 能提供24小时急诊检验服务。 评审要点 【Ｃ】 1．能提供 24 小时急诊检验服务。 2．急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。 3．明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。 印证材料 1、急诊检验区布局图 备注 2、急诊检验项目一览表 3、急诊项目报告时间对外公示表 4、征求各临床科室对急诊检验项目设置意见及持续改进记录 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。 2．急诊检验项目在规定时间内报告。 1、急诊自查记录 2、医务科监管记录 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1、临床各科对检验科急诊 1．开展急诊心肌损伤标志物、凝检验服务满意度调查表 血功能、D-二聚体和C反应蛋白等指标的测定。 2.临床各科对开展急诊检验服务满意度高
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4．16．1．2 评审标准 评审要点 印证材料 1、九江市第三人民医院检 备注 4．16．1．2 【Ｃ】 实施危急值1．有危急值报告制度与报告报告制度。 流程。 2．根据临床需要，共同制定危急值报告项目和范围。 验结果危急值报告制度与报告流程 2、与临床医师讨论及征求关于《制定危急值报告项目和范围》意见记录 3、危急值一览表 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1、检验人员危急值报告项 检验人员熟悉危急值报告项目和范围考核表及考核记目和范围。 录（成绩） 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1、危急值报告登记本 有完整的危急值报告登记资2、九江市第三人民医院检料。 验科半年一次危急值统计分析报告
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4．16．1．3 评审标准 评审要点 印证材料 备注 4．16．1．3 【Ｃ】 检验项目、设1．检验项目符合卫生行政部备、试剂管理门准入范围。 符合现行法2．检验仪器、试剂三证齐全，律法规及卫符合国家有关部门标准和准入生行政部门范围。 标准的要求。 3．检验收费经过物价部门核准。 4．能开展分子诊断项目，并具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测能力和技术储备。 5．相关人员知晓履职要求。 1、九江市第三人民医院检 验项目准入规范 2、九江市第三人民医院检验仪器、校准品、试剂及一次性耗材采购流程 3、九江市第三人民医院检验项目收费与物价部门核准收费对照表 4、九江市第三人民医院检验科临床基因扩增检测实验室准入合格证 5、九江市第三人民医院检验科分子实验室《针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测预案》 6、九江市第三人民医院检验科现行法律法规及卫生行政部门标准知识培训记录表 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1、医院设备科定期对开展 1．主管部门定期对开展项目项目和仪器、试剂管理进行和仪器、试剂管理进行监督检监督检查记录表 查，对存在问题及时改进。 2、检验科检验项目方法学2．进行恰当的方法学验证以验证规则 保证准确度、精密度、灵敏度、 线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1、检验科检验对存在问题 1．仪器、试剂三证均在有效及时改进记录表 期内。 2、检验科仪器、试剂三证2．项目收费规范，无违规收登记表 费。
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4．16．1．4 评审标准 评审要点 印证材料 1、九江市第三人民医院检 备注 4．16．1．4 【Ｃ】 有新项目审1．有新项目审批及实施流程。 批及实施流2．新项目开展应至少包括以程。 下几个步骤： （1）新项目开展前应收集相关的检验资料。 （2）征求相关临床科室专家意见。 （3）评估新项目开展的意义。 （4）评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。 （5）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。 （6）核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有新项目实施后的跟踪，听取临床对新项目设置合理性的意见，改进项目管理。 2．有主管部门监管记录。 验科新项目审批及实施流程 2、九江市第三人民医院检验科新项目开展原始登记表（2012年起） 1、九江市第三人民医院检 验科新项目实施后评价记录 2、医务科对检验新项目开展监管记录 见上述材料 【Ａ】符合“Ｂ”，并 新项目开展符合规范，审批资料完整，为提高诊疗质量提供支持。
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