内容发布更新时间 : 2024/11/15 8:52:03星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。
山东省病历书写基本规范
——— 护理部分解读
依 据
《关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号） 《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）
指导思想
1、简化不必要的书写，简单明了，重点突出 2、护士有更多的时间和精力为患者服务 3、保证患者安全，落实护理核心制度 4、保持标准的连续性
5、护士需要填写或书写的护理文书
护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、危重患者记录、护理日夜交接班报告。
体温单
（一）体温单的书写要求
1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。
2.在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及请假等项目。
3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。 4.体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。
5.手术后日数连续填写10天，如在10天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4??10/11，连续写至末次手术的第10天。
6.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 7.体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。 （二）体温、脉搏、呼吸、大便等的记录 1.体温的记录
（1）体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“⊙”表示肛温，以“●”表示口温。
（2）降温后的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。
（3）如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在体温记录本中。
（4）常规体温每日15:00测试1次。当日手术患者7:00、19:00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次（7:00、15:00）。新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。
（5）发热患者(体温≥37.5℃)每4小时测试1次。如患者体温在38℃
以下者，23:00和3:00酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。 2.脉搏的记录
（1）脉搏以红点“● ”表示，连接曲线用红色笔绘制。 （2）脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“×”、“◎”、“⊙”。
（3）短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“● ”表示，并以红线分别将“○”与“● ”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。 3.呼吸的记录
呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内。 4.大便的记录
（1）应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝黑或碳素墨水笔填写。
（2）大便失禁者，用“*”表示。
（3）3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。
（4）灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E，大便2次2/E，无大便写0/E。 （三）其他内容记录
1.出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录
按医嘱及病情需要，用蓝黑或碳素墨水笔如实填写24小时总量。 2.血压、体重的记录
血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内，入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。 病重（病危）患者护理记录
病重（病危）患者护理记录：是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。
1．用蓝黑、碳素墨水笔记录，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
2．书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录
3．病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
4．病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。 5．眉栏内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间。 6．详细记录出入量
（1）食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。 （2）输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量。 （3）出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。
（4）根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7：00），并记录在体温单的相应栏内。
（5）各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。 7．详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每4小时记录1次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。
8．病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。 9．护士签名栏内护士签全名。
10．根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。
医嘱的处理要求
1.医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。 2.长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名等。