2016
年普通高校招生考生体格检查表
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性别
体检序号
□□□□
婚否
毕业学校或考生单位名称
出生
□□
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□□
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□□
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既往病史
(
由考生本人如实填写
)
既往病史?
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1
无,
0
有)
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?
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.
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?
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.
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矫正度数
□□□□
检查者:
医师意见
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1
.合?/p>
2
.专业受?/p>
3
.不合格(以下医
师意见的填涂类同?/p>
医师签名?/p>
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.
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.
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矫正度数
□□□□
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检
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彩色图案及彩
色数码检查:
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1
正常?/p>
2
其它?/p>
色觉检查图名称?/p>
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1
?
自萍?/p>
2
其它?/p>
检查者:
医师签名?/p>
单色识别能力检查:
(
色觉异常者查此项
)
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(能识别?/p>
1
?
不能识别?/p>
0
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血
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□□
.
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/
□□
.
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Kpa
检
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医师意见
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医师签名?/p>
发育情况
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(1
良,
2
中,
3
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)
心脏及血?/p>
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1
正常?/p>
2
其它?/p>
呼吸系统
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1
正常?/p>
2
其它?/p>
神经系统
?/p>
?/p>
1
正常?/p>
2
其它?/p>
腹部器官
?/p>
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厘米,性质
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?/p>
1
正常?/p>
2
其它?/p>
?/p>
?/p>
厘米,性质
?/p>
?/p>
1
正常?/p>
2
其它?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
□□?/p>
厘米
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?/p>
□□?/p>
千克
检查?/p>
医师意见
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医师签名?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
1
正常?/p>
2
其它?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
1
正常?/p>
2
其它?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
1
正常?/p>
2
其它?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
1
正常?/p>
2
其它?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
1
正常?/p>
2
其它?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
1
正常?/p>
2
其它?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
左耳(耳语?/p>
?/p>
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右耳(耳语?/p>
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检查?/p>
医师意见
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医师签名?/p>
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?/p>
?/p>
?/p>
1
正常?/p>
0
迟钝?/p>
检查?/p>
耳鼻咽喉
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?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
1
正常?/p>
2
其它?/p>
是否口吃
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1
否,
0
是)
医师意见
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医师签名?/p>
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(
齿缺失?/p>
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+
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)
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1
正常?/p>
2
其它?/p>
?/p>
?/p>
胸部透视
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?/p>
1
正常?/p>
2
其它?/p>
其它
医师意见
?/p>
医师签名?/p>
?/p>
?/p>
转氨?
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1
正常?/p>
2
其它?/p>
乙肝?/p>
面抗?/p>
?/p>
?/p>
1
正常?/p>
2
其它?/p>
医师意见
?/p>
医师签名?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
检
检
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?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
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根据普通高校(中专)招生体检工作指导意见规定
第一部分
□、□、□、□、□、□
学校可以不予录取
第二部分
□、□、□、□、□、□
所列专业不予录?/p>
第三部分
□、□、□、□、□、□
所列专业不予录?/p>
体检结论?/p>
?/p>
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1
合格
2
专业受限
3
不合格)
体检医院或体检站(盖章?/p>
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