苏州市立医院北区
表格式护理记录单书写要求
一、护理相关规章一一
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医疗机构病历管理规定
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病历书写的墓本原则和要求ï¼?/p>
1
、书写应当客观、真实、准确、及时,完整,规èŒ?/p>
2
、安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手æœ?/p>
开始前和病人.离室前,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手æœ?/p>
使用物品清点等内容进行核对的记录,输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手
术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字â€?/p>
3
、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,åº?/p>
当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号
(或病案号)
、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护å£?/p>
和手术器械护士签名等ã€?/p>
4
、病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期
间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写ã€?/p>
内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)床位号、页码、记录日期和时间、出
入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察
·
护理措施和效果、护士签名等。记录时é—?/p>
应当具体到分钟ã€?/p>